巴音郭楞蒙古自治州人民政府
应急管理局
2022年4月8日13时55分，库尔勒中泰纺织科技有限公司（以下简称中泰纺织公司）群克污水处理厂排水主管网28公里处28#排气井[排气井：是通过自动排气阀排放管道内的气体，避免管道运行中留存空气造成管道憋气、震动。]发生一起硫化氢中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失491.5万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，由王贵勇副州长任组长，州应急管理局、公安局、工业和信息化局、人力资源和社会保障局、总工会等单位人员组成的库尔勒中泰纺织科技有限公司“4·8”较大事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行调查，并邀请州纪委监委、相关技术专家参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。
经调查认定，库尔勒中泰纺织科技有限公司“4·8”中毒和窒息事故是一起因违章作业，未佩戴安全防护装备盲目施救，造成的较大生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.库尔勒中泰纺织科技有限公司，法定代表人郭某某，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXX，于2007年8月6日成立，其他有限责任公司，注册资本396942万元。公司位于新疆巴州库尔勒经济技术开发区218国道东侧、库塔干渠北侧，经营范围：粘胶纤维、差别化纤维的生产及技术开发，配套热、电、水的技术开发等。现有职工2013人，具备年产38万吨粘胶纤维生产能力，为新疆中泰（集团）有限责任公司下属控股子公司（持股97%，国开发展基金有限公司持股3%）。
2.新疆中泰智汇现代服务股份有限公司（以下简称中泰智汇公司），法定代表人赵某某，统一社会信用代码XXXXXXXXXXX，2016年4月7日成立，股份有限公司，注册资本1000万元。公司位于新疆乌鲁木齐经济技术开发区阳澄湖路39号2楼201室、202室。经营范围包括许可项目：劳务派遣服务；建筑劳务分包；保险兼业代理业务；住宅室内装饰装修；建设工程施工，持有《劳务派遣经营许可证》。2022年1月与中泰纺织公司签订了1年期《业务协力承揽合同》、《业务承揽安全协议》，同时派遣503名劳务人员至中泰纺织公司工作。
3.巴州洁源排水有限公司（以下简称洁源公司），法定代表人鹿某某，统一社会信用代码XXXXXXXXXXXXXX，2001年6月28日成立，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本22185万元。公司位于新疆巴州库尔勒经济技术开发区科峰电气用地南侧、白鹭河路东侧，经营范围：自来水生产与供应、建设工程施工、天然水收集与分配、污水处理及其再生利用等，为新疆科达建设集团有限公司全资子公司。
（二）群克污水处理厂排水主管网工程项目概况
（图二）洁源公司管道阀门拆卸情况
2.叶某某、陈某、买某某某·日某某3人自上而下依次浸伏在两管道之间的积水中，呈“叠罗汉”状态（图三）。死者身上未佩戴空气呼吸器、防毒面罩等有限空间作业防护用品，现场有管钳1把，便携式硫化氢气体检测仪1部，手电筒1个，上衣1件，手机1部。
（图三）事故井内人员“叠罗汉”状态
（四）洁源公司管道积水情况
洁源公司管道源头未封堵，裸露于地面，周边有围堰，长年累月的绿化用水、雨水等从管口流至F8阀门井（图四）处，阀门呈关闭状态，阻断水流，管道内形成15公里的积水。
（图四）洁源公司存水管道标高测量图
（五）水样、气体检测情况
水样检测结果显示，洁源公司管道与井内积水水样一致，排除中泰纺织公司管道泄漏因素。
气样检测结果报告单显示，洁源管道内含有硫化氢等有毒有害气体。
（六）尸检报告及心血鉴定情况
经法医学尸体检验及心血鉴定，3人血液均含有硫化氢成分，确定为硫化氢中毒溺亡。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2022年4月6日18时，中泰纺织公司冯某某主持召开外排管道设计优化研讨会，计划将洁源公司停用的管道作为本公司应急备用管道；
4月8日10时30分，中泰纺织公司由谢某、魏某某主持召开排水车间外排管道维修方案专题会议，公司排水车间主任马某某、安全环保处副处长李某某、排水车间副主任工叶某某等相关人员参加会议，会议决定对群克污水处理厂排水主管网存在问题隐患进行逐一排查统计，制定相应维修方案后，统一进行维修；
12时30分，叶某某带领陈某、买某某某·日某某开始巡查外排管网；
13时25分，3人在洁源公司第一口阀门井处发现洁源公司管道法兰连接处漏水；
13时39分，3人到达28#排气井检查；
13时55分，买某某某·日某某1人在井内对洁源公司管道阀门进行检维修作业，球阀缝隙向外排气，并伴有明显的响声，买提肉孜·日介甫随后打开球阀，硫化氢等有毒有害气体喷出，造成其中毒倒入积水中，随后陈某、叶某某在未佩戴救援相关防护用品的情况下，依次下井施救，均中毒倒入积水中。
（二）应急救援情况
1.应急救援措施
16时42分左右，中泰纺织公司排水车间副主任工、安全员王某某，与第三方测量公司技术人员邵某、王某及驾驶员，在对中泰纺织公司外排管道进行标高测量时，发现外排管道28号排气井旁停有一辆皮卡车，28号排气井盖处于掀起状态。到井口查看后，发现井内有人浸伏在水中；
16时43分左右，王某某立即电话向马某某汇报情况，马某某让王某某救人，通话时与马某某在一起的公司副总经理谢某立即通知公司消防队赶往28号井进行救援；
16时44分左右，王某某对井内气体检测后独自下井，其余3人配合，但未能将中毒人员救出；
17时30分左右，公司消防队到达28号井展开救援，将中毒人员救出送往尉犁县人民医院；
20时左右，叶某某、陈某、买某某某·日某某经抢救无效死亡。
（三）应急处置工作评估
4月8日事故发生后，中泰纺织公司迅速启动应急救援预案，并上报至库尔勒经济技术开发区，开发区立即启动应急预案，进行事故救援处置工作。库尔勒经济技术开发区管委会和企业消防队出动消防员4名、其他救援人员18人，携带专业救援设备进行现场救援，事故处置有力，未发生任何次生事故，未造成不良社会影响。同时当地公安局接报后6名干警到场对现场进行管控。2022年4月8日17时55分，开发区安监局接到库尔勒中泰纺织科技有限公司的事故报告后，在19时38分，开发区安监局向自治州应急指挥中心及州安委会办公室传真上报事故快报初报；22时28分，上报事故第1次续报；23时58分，上报第2次续报。
（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.死亡人员情况
（1）叶某某，男，汉族，42岁，户籍地：新疆乌鲁木齐市，系中泰纺织公司排水车间副主任工（主管工艺）。
（2）陈某，男，汉族，40岁，户籍地：新疆库尔勒市，系中泰纺织公司排水车间外排巡线工。
（3）买某某某·日某某某，男，维吾尔族，33岁，户籍地：新疆于田县，系中泰智汇公司员工，派遣至中泰纺织公司排水车间综合班员工。
2.直接经济损失：491.5万元。
三、事故原因和事故性质
（一）直接原因
买某某某·日某某违反有限空间作业安全管理规定[《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条有限空间作业应当严格遵守"先通风、再检测、后作业"的原则。检测指标包括氧浓度、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)浓度、有毒有害气体浓度。检测应当符合相关国家标准或者行业标准的规定。第十六条在有限空间作业过程中，工贸企业应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。]，在未佩戴任何安全防护装备的情况下，下井进行阀门检维修作业，且在球阀缝隙有明显气体排出的情况下，仍继续开启球阀，致使管道内硫化氢等有毒气体从管中泄出，买某某某·日某某吸入硫化氢气体中毒，失去意识倒入积水中，致使其溺水死亡。陈某、叶某某违反有限空间作业安全管理规定[《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十三条有限空间作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。]，未佩戴安全防护装备盲目先后下井施救，吸入硫化氢气体中毒，失去意识倒入积水中溺亡，导致伤亡扩大事故升级。
（二）间接原因
1.库尔勒中泰纺织科技有限公司
（1）未有效开展有限空间教育培训。从业人员缺乏有限空间作业的安全基础知识，不掌握有限空间作业安全操作规程，对外排管道排气井等有限空间存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施不了解，从业人员未佩戴劳动防护用品进入有限空间作业。
（2）外排管道有限空间管理制度落实不到位。未按有限空间专项管理要求，对外排管道风险采取安全管控措施，管道有限空间未设置安全警示标志；未有效落实外排管道有限空间作业审批制度，外排管道有限空间作业人员违章作业。
（3）未开展外排管道有限空间应急救援演练。未将外排管道有限空间应急救援演练纳入年度计划，未组织专项应急救援演练或现场处置方案演练，作业人员缺乏救援常识与经验，仓促行动，盲目施救，导致伤亡扩大事故升级。
2.新疆中泰智汇现代服务股份有限公司
未有效落实安全生产主体责任。全员安全生产责任制不健全，未有效组织从业人员开展有限空间作业安全生产教育和培训，派遣人员买某某某·日某某不了解有限空间存在的安全风险，缺乏事故应急处置的知识和能力，违反安全操作规程作业，导致事故发生。
3.巴州洁源排水有限公司
未对群克污水处理厂外排管道进行安全管理。未同中泰纺织公司签订安全管理协议和管道保护方案，未对外排管道进行风险辨识，未对外排管道进行日常维护巡查，未对管道源头管口封堵，未对管道内积水及管道漏水进行处理，造成管网沿线多处井内积水，管道内产生硫化氢等有毒有害气体。
4.库尔勒经济技术开发区规划建设局
未有效履行建设工程市政设施行业安全生产监督管理职责。对群克污水处理厂排水主管网失控漏管，未按照“三个必须”原则对群克污水处理厂排水主管网开展安全生产检查和指导服务，未有效开展市政设施有限空间隐患排查，摸排台账未涉及群克污水处理厂排水主管网。
5.库尔勒经济技术开发区管委会
未依法有效履行安全生产属地管理职责。未认真汲取本辖区及周边发生的有限空间作业中毒事故教训，未有效督促规划建设局履行安全生产监管职责，存在监管盲区。
（三）事故性质
经调查认定，中泰纺织“4·8”中毒和窒息事故是一起违章作业，未佩戴安全防护装备盲目施救，造成的较大生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因事故死亡建议免予追究责任人员
1.买某某某·日某某，群众，中泰智汇公司劳务派遣工，于2020年10月任现职，负责排水车间日常工艺清理、现场卫生及临时性工作。安全意识缺失，违反有限空间作业安全管理规定，未佩戴劳动防护用品，进入有限空间作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.陈某，预备党员，中泰纺织公司排水车间外排巡线工，于2016年3月任现职，负责外排管道巡线及外排应急库房物资管理工作。安全意识淡薄，未按危险作业管理制度发起有限空间作业审批，未制止买某某某·日某某违章作业，未采取任何安全防护措施盲目下井施救，导致伤亡扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
3.叶某某，中共党员，中泰纺织公司排水车间副主任工，于2021年10月任现职，负责排水车间生产工艺技术工作。对有限空间作业现场安全管理缺失，未制止买某某某·日某某违章作业，未采取任何安全防护措施盲目下井施救，导致伤亡扩大，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予开除处分人员
1.王某某，中共党员，中泰纺织公司供排水车间安全员，2017年6月任现职，负责排水车间安全生产工作。未有效履行排水车间安全员职责，对外排管道有限空间未设置安全警示标志，未采取有限空间安全管控措施；未有效开展有限空间教育培训；未督促外排管道作业人员办理有限空间作业票；未开展外排管道有限空间作业事故应急演练。对该起事故负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第三项[《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；]之规定，建议中泰纺织公司给予其开除处分。
2.马某某，中共党员，中泰纺织公司排水车间主任，2021年7月任现职，排水车间安全生产第一责任人，全面负责排水车间安全生产工作。未有效履行排水车间安全管理职责，未有效落实外排管道有限空间管理，未有效采取安全管控措施，未有效落实外排管道有限空间作业票审批制度，外排管道有限空间检维修作业存在的风险辨识不到位，安全生产培训流于形式，未组织开展外排管道有限空间应急演练。对该起事故负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第三项[《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的；]之规定，建议中泰纺织公司给予其开除处分。
（三）建议给予行政处罚人员
1.李某某，中共党员，中泰纺织安全环保处副处长（主持工作），负责公司安全、环保、职业健康、消防、治安保卫等工作。2020年12月任现职。未落实《新疆中泰纺织集团库尔勒纤维公司受限空间作业安全管理规定》要求，有限空间安全管理监督不到位，未督促排水车间落实外排管道有限空间作业规定。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。]，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入50%的罚款）人民币8.575万元罚款的行政处罚，责成中泰纺织公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
2.刘某某，中共党员，中泰纺织公司技术总监、安全总监，2022年1月任现职，负责安全、环保等工作。未督促开展外排管道有限空间安全隐患排查，未对外排管道有限空间进行安全管控，存在事故风险隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第五项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。]，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入50%的罚款）人民币11.595万元罚款的行政处罚，责成中泰纺织公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
3.谢某，中共党员，中泰纺织公司副总经理，负责生产运行、质量、工艺等工作，2022年1月任现职。在组织外排管道隐患排查统计工作过程中，未组织人员对存在的安全风险进行辨识和管控，未督促巡检人员佩戴有限空间作业劳动防护用品，未组织开展有限空间专项应急救援演练，导致事故发生时应急救援处置失当。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、二十五条第一款第五项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。]，对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入50%的罚款）人民币12.05万元罚款的行政处罚，责成新疆中泰（集团）有限责任公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
4.魏某某，中共党员，中泰纺织公司副总经理，分管检维修、排水等车间，2022年1月任现职。未履行分管部门安全生产工作职责，未督促落实排水车间有限空间作业安全生产规章制度，未有效组织外排管道事故隐患排查，未督促检查外排管道作业人员日常有限空间作业存在的违规行为，未组织开展有限空间专项应急救援预案演练，从业人员不了解事故应急处置措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第一款第五项、第六项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第五条生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。]，对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入50%的罚款）人民币11.355万元罚款的行政处罚，责成新疆中泰（集团）有限责任公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
5.郭某某，中共党员，中泰纺织公司党委副书记、总经理，2022年1月任现职，公司安全生产第一责任人，全面负责公司安全生产管理工作。未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未有效督促公司外排管道隐患排查安全生产工作，对排水车间外排管道巡检工作监督不到位，未组织落实外排管道风险分级管控和隐患排查治理，未组织实施外排管道有限空间应急救援演练。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五、六项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。]，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入60%的罚款）人民币19.788万元罚款的行政处罚，责成新疆中泰（集团）有限责任公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
6.冯某某，中共党员，中泰纺织公司党委书记、董事长，2022年1月任现职，企业安全生产主要责任人，负责企业党委、经营管理、机构人员管理、安全生产等工作。未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未有效贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，落实安全生产责任制不到位，对公司安全生产各项管理制度落实情况督促检查不到位，对各分管领导和职能部门安全管理要求不严格，外排管道危险作业安全管理不到位，存在事故风险隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、五、六项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。]，对该起事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入60%的罚款）人民币19.716万元的行政处罚，责成新疆中泰（集团）有限责任公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
7.陈某某，群众，新疆中泰智汇现代服务股份有限公司库尔勒纺织业片区经理，2019年1月任现职，负责库尔勒纺织业片区安全生产工作。对本单位外派人员安全管理不到位，未有效开展安全教育培训，从业人员不掌握安全操作技能。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入50%的罚款）人民币6.71623万元罚款的行政处罚，责成中泰智汇公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
8.鹿某某，中共党员，洁源公司法定代表人，对公司安全生产工作全面负责，2022年2月任现职。未组织人员对外排管道进行日常维护巡查，对所属管道未采取封堵措施，管道积水、漏水。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]，建议由巴州应急管理局对其处（上一年年收入50%的罚款）人民币2.82万元罚款的行政处罚，责成新疆科达建设集团有限公司按照《安全生产领域违法违纪政纪处分暂行规定》给予相应处分。
（五）给予监管部门责任人员的处理建议
李某某，中共党员，库尔勒经济技术开发区规划建设局副局长（主持工作），于2021年10月任现职。对洁源公司管道的工程质量和安全情况未履行监督管理职责，建议依据《中国共产党纪律处分条例》给予其相应处分。
（六）对事故责任单位的处理建议
1.库尔勒中泰纺织科技有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第三十五条生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。第四十一条第一款生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。第四十三条生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。第四十五条生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。]，对该起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款。]，建议由巴州应急管理局给予200万元罚款的行政处罚。
2.新疆中泰智汇现代服务股份有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。]，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项、第四项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第九十七条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训情况的。]，建议由巴州应急管理局责令其限期改正，并处人民币10万元罚款的行政处罚。
3.巴州洁源排水有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款、四十六第一款和四十八条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。第二款生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。第四十六条第一款生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。第四十八条两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。]，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第四项、第一百零二条、第一百零四条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任:（四）未建立安全风险分级管控制度或者未按照安全风险分级采取相应管控措施的；第一百零二条生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。第一百零四条两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未签订安全生产管理协议或者未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业。]，建议由巴州应急管理局责令其限期改正，并处人民币20万元罚款的行政处罚。
（七）给予库尔勒经济技术开发区管委会及相关部门的处理建议
责成库尔勒经济技术开发区管委会向巴州人民政府作出深刻检查；巴州人民政府约谈开发区管委会主要领导；库尔勒经济技术开发区规划建设局向开发区管委会作出深刻书面检查，并由开发区管委会通报批评。
六、事故防范和整改措施
（一）库尔勒中泰纺织科技有限公司
1.强化企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制。进一步明确企业主要负责人安全生产管理职责，落实全员安全生产责任制，进一步明晰各区域、各部门安全管理职责，建立岗位清晰、权责一致的安全生产责任制，杜绝企业内部安全管理盲区；
2.建立健全安全生产管理制度和操作规程。积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，加强对外排管道风险辨识，设置明显的安全警示标志，切实做到风险辨识全覆盖、隐患排查治理“闭环管理”；
3.加强安全生产教育培训。重新审视和梳理企业安全生产教育和培训工作，强化三级安全教育培训等基础工作，落实全员参与安全教育培训制度；突出危险作业专项教育培训，规范开展应急预案管理和救援演练工作，提升全员安全生产责任意识和企业自主安全生产管理水平；
4.高度重视危险作业管理，尤其是有限空间作业等危险作业。建立“反三违”工作制度，将“反三违”工作纳入企业日常安全管理体系，明确“反三违”工作奖惩要求，坚决杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为；建立健全危险作业管理制度，细化危险作业票审批制度和作业过程安全管控要求，建立专人现场监护制度，确保危险作业人员遵守操作规程和作业过程中各项安全防护措施落实到位；
5.建立健全有限空间作业等专项生产安全事故应急预案并按计划进行培训和实战演练，足量储存危险作业相关应急物资、配齐配全应急救援设备设施，提高企业事故防范能力和抢险救援工作水平；
6.要加强派遣劳动者的规范管理。将派遣劳动者纳入企业员工统一管理，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，并要求其严格执行本单位的规章制度，安排专人负责派遣人员管理，确保派遣岗位与职责相匹配。
（二）新疆中泰智汇现代服务股份有限公司
严格落实安全生产主体责任，落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；加强对作业现场的安全检查力度，配备专职安全管理人员进行现场安全管理，建立生产安全隐患排查治理档案，及时发现和消除生产安全隐患并如实记录；加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业，从根源上杜绝违章作业、冒险作业行为，减少生产安全事故。
（三）巴州洁源排水有限公司
1.强化企业安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制。与中泰纺织公司签订群克污水处理厂排水主管网安全管理协议，明确各自的安全管理职责，制定管道维护方案，并指定专人进行安全检查与协调，杜绝安全管理盲区；
2.积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，加强对外排管道风险辨识，设置明显的安全警示标志，对涉事管道源头管口进行封堵，对管道漏水、积水等隐患进行治理，切实做到风险辨识全覆盖、隐患排查治理闭环管理。
（四）库尔勒经济技术开发区规划建设局
库尔勒经济技术开发区规划建设局领导班子要提高政治站位，主动履职，高度重视行业领域安全监管工作。要严格按照《安全生产法》的“三管三必须”规定，坚决贯彻落实自治州重点工作部署，认真履行《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）指定的行业领域安全监管职责。针对本次事故暴露出的行业监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，全面梳理行业领域安全监管范围，细化内部职责分工，做到“事事有人做、人人有事干”，坚决杜绝行业监管盲区；要深刻汲取事故教训，立即开展行业企业安全生产风险辨识和隐患排查治理督促和指导工作，严格落实安全风险“清单管理”和事故隐患“清零行动”要求，监督和指导企业全面落实安全生产主体责任，主动分析研判，查找短板弱项，切实从根本上消除隐患，解决问题。
（五）库尔勒经济技术开发区管委会
库尔勒经济技术开发区要牢固树立安全发展理念，认真汲取事故教训，统筹发展和安全。要进一步强化红线意识，夯实安全生产监管基础，要细化行业部门安全监管职责落实情况考核要求，督促行业部门主动作为，尽职履责；要积极开展《安全生产法》等法律法规宣传教育和专项培训，完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，指导行业部门严格落实“三管三必须”要求，强化行业部门履行安全生产监管职责能力；要进一步完善安全生产监管体制机制，进一步细化行业领域安全监管职责分工，坚决做到行业监管无盲区；要通过“四不两直”等方式加强对行业部门尽职履责的过程监管和监督指导，严防同类事故发生。
开办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
主办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
承办单位：巴音郭楞蒙古自治州电子政务和大数据发展服务中心
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