巴音郭楞蒙古自治州人民政府
应急管理局
库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故调查报告
2022年4月12日18时22分，库尔勒市百联商贸有限责任公司在库房改造过程中发生一起火灾事故，造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡），直接经济损失455.5387万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。自治州人民政府成立了由州党委常委苏来曼·玉色因任组长，自治州应急管理局、公安局、住建局、商务局、消防救援支队、总工会职能部门组成的“4·12”火灾一般事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查，并聘请技术专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验检测、综合分析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
事故调查组认定，库尔勒市百联商贸有限责任公司“4·12”火灾一般事故是一起生产安全责任事故。
一、事故单位及起火场所基本情况
（一）事故单位基本情况
1.库尔勒市百联商贸有限责任公司（以下简称百联商贸公司）。法定代表人：高某某，实际控制人：杨某某。公司统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXX，2011年4月27日成立，地址位于库尔勒市萨依巴格路街道北山路驿站巷8号福宇花园1栋1层17-8号，注册资本200万元人民币。经营范围为批发、预包装食品、散装食品、乳制品等，系库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司A库的承租方。
2.巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司（以下简称世光仓储公司）。法代表人吕某某，统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，2001年1月4日成立，于2012年被杰丰果业收购，成为其全资子公司，地址位于库尔勒经济技术开发区纬一路西侧，三号路北侧，注册资本1000万元人民币。经营范围为加工、销售水果干制品、仓储（干鲜果品）批发零售鲜水果、蔬菜。系世光仓储公司A库房的出租方。
（二）事故发生场所基本情况
1.事故地点项目及许可情况。世光仓储公司2001年3月8日取得库尔勒经济技术开发区管委会建设用地批准书，编号为〔2001〕库开发管地字第003号；2003年7月取得中华人民共和国国有土地使用证；2007年2月5日取得库尔勒市规划局建设工程规划许可证，编号为〔2007〕007号；2007年6月28日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防设计补审合格的意见书，文号为巴公消（建）字〔2007〕第0078号；2007年7月24日取得巴音郭楞蒙古自治州公安局消防局建筑工程消防补验合格的意见书，文号为巴公消（建验）〔2007〕第0052号。
2.事故发生库房（A库）基本情况。世光仓储公司冷藏保鲜库项目分为四个库区，分别为A库、B库、C库、D库，总建筑面积35301平方米，占地面积88369平方米，其中A库建筑面积均为7713.25平米，地上一层，建筑高度6.7米，为砖混结构，使用功能为水果冷藏保鲜，属于单层丙类库房。A库位于公司西南侧，坐西向东，东侧为空地，南侧为源兴路，西侧为金河路，北侧为C库房。A库房长60米，宽43.1米，共2个穿堂，每个穿堂内共有保鲜库12间，其中1-6号保鲜库位于穿堂南侧，7-12号保鲜库位于穿堂北侧。1号穿堂长度59米，宽度6.5米，每间保鲜库长度17.55米，宽度9.5米，面积167平方米。
3.事故发生前生产经营情况。世光仓储公司2012年被库车杰丰果业收购成为其全资子公司。世光仓储公司于2017年-2018年间，将A库液氨抽出，导入B、C、D库中。2020年9月又将B、C、D库中的液氨全部抽出做安全处置。事故发生时，该公司液氨管线内无液氨存留。
4.事故发生地（A库）承租及改造情况。2022年，世光仓储公司为筹集资金清偿债务，于3月29日将A库（含A1、A2库）以每年25万元的租赁费租赁给百联商贸公司，用作普通库使用，签订了房屋租赁合同，租赁期自2022年5月1日至2030年4月30日。双方未签定安全管理协议。
2022年3月29日，世光仓储公司按照合同要求将A库房交付给百联商贸公司使用。因A库房现有条件不符合百联商贸公司经营要求，故决定对A库房进行部分改造（改造费用两公司分摊，其中世光仓储公司因资金困难，以减免6个月库房租金抵用库房改造费用）。3月30日百联商贸公司实际控制人杨某某将A库房屋改造项目（重新硬化A库内地面；拆除A库内保鲜库原有门框，对门洞进行加高处理；拆除A库内保鲜库原有铁质货架）口头委托公司员工亲属巴某某进行改造，改造过程中，未告知属地有关监管部门。
（三）库尔勒经济技术开发区管委会及相关负有职责的部门的安全监管情况
2021年8月6日，库尔勒经济技术开发区管委会组织开发区安监局、市场监管局、经济发展局、规划建设局、消防大队、绿园路派出所等单位，对世光仓储公司复产复工前的安全生产条件进行了专项检查，并提出了相应整改意见。由于世光仓储公司隐患（安全评估报告未出具）未整改完成，故该公司未复产复工，属于停产停业状态。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生的经过
2022年4月12日下午18时许，巴某某安排5名工人在世光仓储A1库房从事库房改造工作，其中2 人（胡某某、赵某某）在A1库房3号仓库门口，3人（陈某某、陈某某、王某某）在A1库房9号仓库内；
18时20分许，胡某某与赵某某在A1库房3号仓库门前使用等离子切割机切割门框铁皮时，附近突现浓烟、高温等异常状况，两人丢弃工具，跑到出口时发现库门处于关闭状态无法逃生。由于穿堂内空气温度较高，烟气四处蔓延，胡某某就近跑至11号仓库角落避险，后11、12号仓库倒塌，胡某某便顺着塌方缺口处逃生；
18时20分17秒，A1库房南侧屋顶有浓烟冒出，大门处有剧烈浓烟突然喷出，并伴有白色块状建筑材料飞落至A库房东侧空地。
18时20分27秒，世光仓储公司保安闫某某从A1库房站台处跑向门卫室使用一键报警器报警，约两分钟后公安民警到达现场；
18时22分11秒，A1库房11号、12号仓库及站台上方彩钢板雨棚发生变形、坍塌，巴某某跑向A1库房，将穿堂大门推开；
18时22分28秒、53秒，三名被困人员在巴某某和到场民警协助下先后从A1库房大门处逃生；
19时18分，A1库房12号仓库屋顶发生二次坍塌。
（二）事故应急处置情况
18时23分，巴州119指挥中心接公安110转警后，迅速调集11辆消防车、50名消防救援人员赶赴现场进行处置。
自治州党委、人民政府接到事故报告后，第一时间启动应急预案，立即成立以自治州党委政府主要领导为组长的事故处置工作领导小组和自治州党委常委担任总指挥的现场抢险救援指挥部，组织各方力量进行抢险救援。
具体处置经过：南苑路特勤站首先到达现场，展开处置；18时57分，石化大道站到达现场配合特勤站展开处置；19时01分，支队郑成华政委到达现场，组织力量集结，进行战斗指挥；19时08分，巴州支队全勤指挥部到达现场；
20时54分，在冷库穿堂西侧外墙开辟出第二入口，攻坚组进入内部开展搜寻，并搜救出最后1名被困人员；22时55分，厂区内浓烟排空，攻坚组进入冷库进行最后搜寻；23时10分，事故处置完毕，救援力量归建。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡情况：事故共造成1人死亡，4人受伤（1人在5月9日事故报告期后死亡）。
（二）直接经济损失：共计455.5387万元，其中医疗费用189.6万元；工伤赔付、丧葬及抚恤费用224万元；固定资产损失41.9387万元。
四、现场勘验及灾害机理分析
（一）事故现场勘验情况
1．A1库房3号、9号、10号仓库上方换气扇洞口处屋顶附着有黑色烟尘痕迹，其中烟尘附着痕迹从3号到9号逐渐减轻，其余屋顶换气扇洞口无烟气附着，穿堂走廊东侧出口上方和西侧换气扇上方均附着有烟熏痕迹。
2．穿堂走廊东侧出口处形成烟气沉积下沉痕迹，其中北面墙体烟熏痕迹最重，此处塑料筐上部受热熔融。2号仓库门口有两具手提式ABC干粉灭火器、1具推车式灭火器，两具手提式ABC干粉灭火器向西呈倾倒状，推车式灭火器枪头形成自2号仓向西延伸展开，有使用痕迹。穿堂走道吊顶使用纸面石膏板，纸面石膏板安装在金属龙骨上方，吊顶的纸面石膏板自4号仓库起向东全部塌落，向西保持完好。从穿堂走廊掉落石膏板的两侧墙面观察，吊顶上方、下方的烟熏痕迹连续。从穿堂走廊东面较为完好的吊顶观察，吊顶内制冷管道使用聚氨酯泡沫作为管道保温材料。
3．3号仓库门框形成“V”字形烟熏、变色痕迹，其门框上方墙体形成“V”字形墙皮脱落、烧白痕迹，砖头裸露，上方管道形成变色、变形痕迹，门框上方房顶形成明显烧白痕迹与“V”字形墙体形成连续性痕迹，其周边烟熏痕迹浓重。门框左侧配电箱右侧箱体形成变色痕迹，配电箱内过火严重，3号仓库门口塑料桶形成熔融痕迹，仅剩桶底完好。
4．对3号仓库进行勘验，3号仓库铁门向内开启，门扇毗邻外侧呈变色痕迹，内侧呈烟熏痕迹，变色痕迹与烟熏痕迹自上而下分界线明显。
5．3号仓库门内侧放置移动式铁板车一辆，铁板车上放置等离子切割机一台，铁板车外侧有大量聚氨酯保温材料熔融、燃烧形成的炭化痕迹，铁板车内侧、等离子切割机、周边铁架均形成浓重烟气附着痕迹。
6．等离子切割机打铁线夹挂于库内铁架上，铁板车轮胎在地面形成高温熔融掉落并呈过火状。库顶自北向南设置一根风管延伸至本库南侧换气扇洞口处，风管变色痕迹较重，门框内侧上方风管变色痕迹最重。
7．库内门框上方聚氨酯保温材料残存厚度明显低于他处，库内北墙聚氨酯泡沫成明显流淌痕，北墙下方流淌聚氨酯在墙面和地面交界处形成较重炭化、灰化痕迹。
8．对A1库房电气线路、配电箱及起火点3号仓库门附近切割机等用电器具进行勘验，除火烧痕迹外，无过负荷、短路、断路等异常痕迹。
（二）火灾机理分析
世光仓储A库房使用的保温材料为聚氨酯，具有较好的保温性能，燃烧时，可快速形成高温、缺氧环境。据资料显示，聚氨酯泡沫塑料100℃持续加热120min后，开始发生分解，有少量苯胺释放；150℃持续加热10min，分解物逐渐增多，尤其是泡沫塑料中的阻燃剂释放出的磷酸三酯迅速升高；300℃持续加热10min时，聚氨酯泡沫塑料热分解速度加剧，释放的苯胺量明显增多。
火灾发生时，胡某某和赵某某在A1库房3号仓库门框处的持续高温切割操作，引燃门框内的填充物和墙面保温材料，导致聚氨酯分解逐渐剧烈，产生的苯胺量急剧上升，同时产生大量燃烧热，遇到明火引发火灾。
（三）房屋坍塌机理分析
A1库房聚氨酯保温材料发生火灾后，释放出大量一氧化碳和含氮氧化物等有害气体。由于A1库房原设计为冷库，除安全出口，其余外墙均无外窗，防排烟条件极差，聚氨酯保温材料燃烧后产生的大量烟尘和有害气体无法及时释放，建筑物室内空气压力迅速增大，产生强烈压力波，致使该建筑物局部发生瞬间坍塌。
（四）燃烧实验情况
在A库房东侧空旷地，将1块保鲜库门框钢板放置于保温材料（取自A1库房1号仓库墙面）上方，使用等离子切割机喷枪持续切割钢板，观察保温材料燃烧情况。结论：在室外，等离子切割机持续工作时，保鲜库墙面聚氨酯保温材料可以被等离子切割机切割钢板时产生的火焰点燃，产生大量烟热，火源移开后仍可缓慢燃烧；
对A1库房5号仓库门框，持续使用等离子切割机喷枪切割，观察门框内聚氨酯填充材料燃烧情况。结论：在室内（A1库房5号仓库门框），等离子切割机持续工作时，切割机切割门框钢板产生的火焰将仓库门框内聚氨酯填充物点燃，产生大量烟热，火源移开后可观察到聚氨酯填充物仍持续燃烧。
（五）保温材料抽样送检
在A2库房3号仓库采集规格为60cm*60cm*10cm的墙面保温材料30块送往新疆建筑材料研究院进行检测，根据检测机构出具报告数据显示，保鲜库墙面聚氨酯保温材料燃烧性能可燃。
五、事故原因和事故性质
（一）事故直接原因
根据调查询问、现场勘验、现场实验和样品抽样鉴定报告等综合认定此次事故原因系操作工胡某某、赵某某违规使用等离子切割机在对A库1号穿堂3号保鲜仓门洞上部铁制门框进行拆除作业时，产生的火花（高温）引燃周围聚氨酯保温材料蔓延成灾。
（二）事故间接原因
1．百联商贸公司。
（1）违规组织动火作业。未查验相关特种作业人员操作证；未履行动火作业审批手续，动火作业前施工区未采取防火隔离措施。
（2）施工现场安全管理缺失。未安排专职安全管理人员对动火作业现场进行监护；实际控制人杨某某及施工负责人巴某某不认真检查、督促施工现场的安全生产工作，施工现场的生产安全事故隐患不能及时得到消除，特别是对前期库房改造期间曾引发的火情没有采取针对性的防控措施。
（3）未开展安全教育和培训。施工人员进场前未组织开展安全教育和培训工作，施工人员缺乏相应的消防应急知识。
2．世光仓储公司。与百联商贸公司在租赁合同中未约定各自的安全生产管理职责；未对百联商贸公司承租A库房的安全生产工作进行统一管理，未认真开展安全检查工作，发现库房改造作业现场存在安全隐患，未采取有效措施督促整改；未对外来施工人员开展必要的入厂安全教育和风险告知。
3．库尔勒经济技术开发区规划建设局
库尔勒经济技术开发区规划建设局负责开发区建筑装饰装修的安全生产监督管理工作。相关人员履职不到位，未能按照《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）的要求，对百联商贸有限公司库房改造项目及时开展安全监督检查工作。
4．库尔勒经济技术开发区管委会
未依法有效履行安全生产属地管理职责。未有效督促规划建设局履行安全生产监管职责，存在监管盲区。
（三）事故性质认定
经调查认定，巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司“4·12”火灾事故是一起无证上岗、违规作业、安全管理措施落实不到位造成的一般安全生产事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移交司法机关追究刑事责任的人员
1．胡某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行动火作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《中华人民共和国消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。
2．赵某某，群众，切割作业施工人员，在不具备特种作业资格和未办理动火作业许可手续的情况下，违法违规进行切割作业，被出租方管理人员制止后仍继续冒险作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、《焊接与切割安全》（GB9448—1999）3.2.3、《消防法》第二十一条第二款之规定，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。
3．巴某某，群众，库房改造项目实际承包人，作为库房改造项目现场负责人，频繁更换施工作业人员，未对拆除工程作业现场存在的安全风险进行辨识，未对施工人员开展必要的安全教育和风险告知；未安排专人或本人未对动火等危险作业进行现场安全管理，对长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未按照相关法律规定先办理动火作业审批手续，未采取相应的消防安全措施，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（二）至（五）项和第四十三条以及《消防法》第二十一条第一款之规定，导致事故发生，对事故负有管理责任。鉴于其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。
（二）建议给予行政处罚人员
1．高某某，群众，百联商贸公司法定代表人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。
2．杨某某，群众，百联商贸公司实际控制人，作为该公司安全生产第一责任人，未有效履行安全生产工作职责，未组织制定并实施动火等危险作业规章制度和操作规程，未有效开展库房改造项目安全风险辨识和隐患排查督促检查工作，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未保证库房改造项目安全生产投入的有效实施，违反《安全生产法》第二十一条第一款第（一）至（五）项之规定，对该起事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局对其依法给予行政处罚。
3．丁某某，群众，世光仓储公司经理，作为出租方管理人员，未有效履行安全生产管理职责，对作业现场长期存在的切割作业、违规吸烟等火灾隐患疏于管控，未采取有效的措施制止违章行为、及时消除隐患，违反《安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项之规定，对该起事故负有管理责任。依据《安全生产法》第九十六条之规定，建议由开发区安监局对其依法给予行政处罚。
（三）对事故有关责任单位的处理意见
1．库尔勒市百联商贸有限责任公司。安全生产主体责任未有效落实，违反《安全生产法》第二十八第一款、第四十一条第二款、第四十三条、四十四条第一款之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由库尔勒市应急管理局给予行政处罚。
2．巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，作为场所的出租方，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条之规定，依据《安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由开发区安监局给予行政处罚。
（四）给予库尔勒经济技术开发区管委会的处理建议
1．责成库尔勒经济技术开发区管委会向巴州人民政府作出深刻的书面检查。
2．责成库尔勒经济技术开发区规划建设局向库尔勒经济技术开发区管委会作出深刻的书面检查；库尔勒经济技术开发区管委会约谈规划建设局主要领导。
五、事故防范和整改措施建议
（一）库尔勒市百联商贸有限责任公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，健全安全生产管理制度，规范安全生产操作规程，严格执行有关危险作业的操作程序；严格危险作业的审批，从事特种岗位人员要做到持证上岗，要切实加强现场安全管理和现场监督；要规范生产经营过程中的发包、分包行为，不得将工程发包给不具备资质的单位和个人；加强对员工的安全教育和岗前培训，多渠道开展各类别的应急演练等方面的工作，提高管理人员和从业人员的安全意识。
（二）巴州库尔勒经济技术开发区世光仓储有限公司，要汲取事故教训，要规范生产经营过程中的发包、分包行为，明确各方的安全生产职责；督促承租方加强施工现场特殊作业管理，特别是要加强对动火作业的管理。要加强对外来人员开展风险告知和安全教育；加强施工现场的巡查检查力度，及时制止和纠正各类违规、违章作业。
（三）库尔勒经济技术开发区规划建设局领导班子要提高政治站位，主动履职，高度重视行业领域安全监管工作。要严格按照《安全生产法》的“三管三必须”规定，坚决贯彻落实自治州重点工作部署，认真履行《开发区安全生产委员会成员单位安全生产工作任务分工》（库开安〔2021〕6号）指定的行业领域安全监管职责。针对本次事故暴露出的行业监管缺失、失管漏管现象立即开展自查，全面梳理行业领域安全监管范围，细化内部职责分工，坚决杜绝行业监管盲区；要深刻汲取事故教训，迅速开展安全生产专项检查，及时排查治理各类生产安全隐患、火灾安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。
（四）开发区各相关部门要督促各生产经营单位吸取事故教训，加强危险作业安全管理，紧盯安全管理制度、作业票证审批、现场安全管理、风险辨识管控、防护措施等落实情况不放。督促各生产经营单位强化对外来单位和人员的管理，严格作业人员的资质条件审核，将外来作业人员统一纳入企业安全管理范围，督促各生产经营单位加强外来作业人员的安全教育培训，严格作业前的风险交底、技术交底和安全交底，落实全程作业安全监督，强化作业过程管控，确保作业安全。
（五）开发区管委会要将本起事故在辖区进行通报，与库尔勒中泰纺织科技有限责任公司“4·8”较大事故一并开展警示教育。要督促各部门按照“三管三必须”和“谁主管谁负责”的原则，依法依规提出安全责任清单，并认真加以落实；对职能交叉和新业态新风险，由开发区安委会会同机构编制部门，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则及时明确监管责任。
开办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
主办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
承办单位：巴音郭楞蒙古自治州电子政务和大数据发展服务中心
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