政府信息公开

对自治州十五届人大三次会议

第2-41号建议的答复

布音达拉代表：

您好！你在自治州第十五届人民代表大会第三次会议上提出的《关于加强自治州医疗保障工作的建议》（第2-41号）收悉。经认真研究，现答复如下：

巴州医疗保障局自2019年成立以来，紧紧围绕“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的医疗保障工作方针，始终坚持以人民健康为中心，巴州基本医疗保险覆盖范围不断扩大，医保基金运行总体平稳，医保待遇水平持续提高，在维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革等方面发挥了重要作用。

一、加强政策宣传，持续增强群众医疗保障意识。

创新医保政策宣传方式，拓宽宣传渠道，多措并举，采取多种形式，线上线下平台多维度进行宣传。积极打造州市联办医保政策咨询“接诉即办”热线服务中心、梨城微直播、开设医保政策宣传抖音直播，并用好QQ群、微信群、朋友圈等新媒体传播渠道，发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应。编制宣传单、手册、医保办事指南27万余份，放置医药机构、经办服务中心、乡镇街道、村社区，方便医保服务人员和参保群众查询，让医保政策听得到、看得见，切实营造“医保在身边”的良好社会氛围。

二、强化基金监管，提高基金整体使用效益。

持续开展全覆盖专项整治行动，建立打击欺诈骗保专项治理联席会议制度，积极推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化，强化部门联动，加大执法惩戒力度，以案促改。2023年，开展各类飞行检查、交叉检查、自查自纠、日常稽核等737家次，约谈告诫690家次、限期整改690家次、通报批评473家次、行政处罚6家、移交司法机关2家、暂停服务协议1家、终止服务协议0家、公开曝光218家，追回医保基金2316.13万元。

三、优化资源配置，完善高效医药服务供给体系。

（一）全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度。规范医疗保险参保及待遇享受等经办流程和服务标准，进一步精简办理材料、简化办理流程。积极推进医保经办服务窗口建立综合柜台，实现服务前台不分事项一窗受理，后台分办联办，切实让医保业务经办材料更简、流程更优、办事更快。

（二）持续推进“一次办”“掌上办”。实现州域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”，深化公共服务领域“最多跑一次”改革，推进出生、公民身后、灵活就业参保等“一件事一次办”。推动基于医保电子凭证的“互联网+”各类医保业务发展，督促医疗机构完成线上医保移动支付、电子处方流转等功能应用改造。

（三）进一步扩大门诊统筹定点零售药店覆盖面。进一步优化“准入评估”工作流程，将准入评估工作下放到县市医疗保障局进行属地评估管理，进一步减少准入事项办理环节，加快准入评估工作进程，实现了“就近办、随时办、高效办”。逐步扩大医保定点医药机构覆盖率，增设门诊慢特病、大病定点医药机构并持续推进向各县延伸，进一步满足门诊慢特病、大病患者用药需求。全州现有门诊慢病大病定点零售药店44家，特殊双通道零售药店16家。

（四）进一步优化跨省异地就医备案服务。积极落实国家、自治区跨省异地就医文件精神，结合巴州医保基金运行情况，将临时外出人员不按规定转诊报销降幅调整为城乡居民20%，职工15%。简化异地就医备案流程，全面取消异地就医备案就医地审批盖章等手续，推行“承诺制”“容缺后补制”，推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务，参保群众可通过国家医保服务平台APP、新疆医保服务APP、微信、支付宝、单位网厅、电话、经办窗口等线上线下多种渠道办理异地就医备案业务。

四、坚持问题导向，持续深化医疗保障制度改革。

（一）积极推进医保支付方式改革。及时转变单一的总额预算控制支付方式，在全州范围内各医保定点医疗机构实行按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，探索床日付费，按人头付费等多种支付方式及标准。以“提升基层医疗服务能力”为重点，引导促进优质医疗资源下沉，由临床专家论证以常见病、多发病为主，全州设置16个基础病组，实行同城同病同价，提升基层医疗机构收治动力，充分发挥医保付费引导杠杆作用。

（二）推动药品和医用耗材集采常态化开展。建立巴州医药价格和招标采购工作按月分析通报制度，每月对阳光采购、集中采购、信息报送、函询约谈、工作质量等五个方面，开展招标采购工作研判分析。2023年，我州纳入自治区医药集中采购平台采购管理的医药机构共130家，其中公立医疗机构119家，社会办医疗机构9家，连锁药店2家，公立医疗机构覆盖率100%。当年落地实施国家和省际联盟药品采购21批771种2249个，医用耗材17批22种。药品和医用耗材招标采购降价节约医疗费用支出3.16亿元，其中药品节约费用支出2.26亿元，医用耗材节约费用支出0.9亿元。

五、注重能力建设，切实提升医疗保障服务质量。

（一）加强基层卫生人才队伍建设。根据自治区卫健委、自治区党委编办等五部门《关于印发自治区大学生乡村医生专项计划实施方案的通知》（新卫基层卫生发〔2024〕1号）有关精神，按照公开、平等、竞争、择优的原则，我委组织实施大学生乡村医生专项计划招聘工作，本次公开招聘40个岗位40人。目前正在报名阶段。

（二）充分发挥专家和优质医院力量。一是河北省开展医疗人才“组团式”援助巴州以来。选派专业素质高、工作能力强、临床实践经验丰富的医疗专家人才来巴州全面开展“组团式”“托管式”医疗援疆，涉及全省80余家医疗机构，涵盖30多个学科专业，在州直和各县市医疗机构实现优势资源快速有效嫁接。完成科研立项251项、打造“名医工作室”22家、助力建成临床服务和急诊急救中心13家、累计为60余万人次提供诊疗服务、实施各类手术12830台，下基层义诊6500场次、结“师徒”对子496对、填补了巴州512项医疗技术空白，其中三、四级手术占比55.4%，同时河北医科大学第三医院整体托管铁门关医院。整体医疗援疆工作取得了显著效果。二是在自治区人民医院托管若羌县人民医院的同时，巴州人民医院继续与若羌、和硕、且末、尉犁、轮台等县人民医院签订对口帮扶协议，采取专家派驻、专科联盟、远程医疗、名医工作室等措施，提升县级医疗水平。2023年，州人民医院与全州一、二级医疗机构、社区卫生服务中心、妇幼保健院等建立专科医疗联盟达82个，县级医院三四级手术比例为42.56%。州人民医院与10家县级医院实现了医联体全覆盖，通过远程会诊等方式将医疗服务延伸至县乡两级，努力让90%的病人尽量不出县城，就能享受上级医疗服务。

（三）稳促医疗技术质量。依托巴州人民医院在原有16个医疗专业质控中心的基础上，增设至42个质控中心，确保对全州各医疗专业质量开展精细化监管，保障县级医疗机构技术质量。

（四）强化医保队伍建设。组织实施全州医疗保障系统“练兵比武”活动，通过以考促学、以比促练、以练促用、比学赶超，督促全州医保系统干部变被动学习为主动学习，全方位掌握各岗位知识，在全州医保系统内形成“学政策、钻业务、练技能、强服务”的浓厚氛围。2023年，组织全州线上业务培训4场次，开展网上练兵比武知识测试8次，开展医保大讲堂23场次，自行开展业务经办培训116场次，业务交流研讨61场次，实操练习22场次，实现全州医保业务工作人员培训全覆盖。

下一步工作：

（一）夯实医疗救助托底保障。持续做好重特大疾病医疗保障工作，综合落实多重保障政策，切实减轻困难群众医疗费用负担。实时跟踪各县市医保局医疗救助政策落地情况，做好政策宣传解读，及时回应社会关切。按照部门职能，强化部门协作，加强与财政、民政、乡村振兴等部门的沟通协调力度，按职责做好困难人员信息核实核准和共享工作，协同推进医疗救助工作。

（二）全力推动DRG支付方式改革。进一步调整优化病种分组、权重方案，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。进一步扩大试点范围，重点加强对乡镇卫生院数据质控工作，提前谋划医疗机构全覆盖开展DRG付费工作。实现DRG付费医疗机构病种全面覆盖，2024年底入组率达到90%以上。实现DRG付费医保基金全面覆盖，2024年底医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%以上。持续推进紧密型县域医共体基本医疗保险总额付费管理，促进分级诊疗和优势医疗资源下沉，有效发挥医保支付导向作用。

（三）健全严密有力的基金监管机制。持续巩固医保基金安全运行态势，根据重点检查与“双随机、一公开”的抽查原则对全州医保经办机构及定点医药机构开展抽查复查工作。建立和完善多形式检查制度，依托智慧医保赋能非现场监管，尽快适应新型支付方式监管机制要求。坚持规范化执法与人性化服务相结合，将柔性执法贯穿行政执法全过程，建立健全对行政相对人事前指导、风险提示、劝诫、约谈、回访等制度，做到执法关口前置、监管重心前移。

（四）持续提高群众待遇保障质量。根据自治区文件要求，在原有政策的基础上，调整职工医保门诊统筹待遇标准，进一步减轻参保职工门诊医疗费用负担，增进参保职工的健康福祉。积极参与国家、省际联盟、疆内区域联盟集中带量采购，扩大集采药品耗材品种范围。持续推进跨省异地就医住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用直接结算工作，有效解决跨省异地就医人员“垫资”“跑腿”问题。

（五）推进优质医疗资源扩容下沉和均衡布局。一是全力推进巴州人民医院自治区级区域医疗中心建设，加快基础设施和南市区新院建设步伐，优化整合优势学科，继续提升“三大中心”软实力建设、重点学科建设、人才培养、新技术新项目创建，细化具体措施，抓好措施落实。着力将巴州人民医院打造成集医疗、科研、教学、康复、保健为一体的区域医疗高地。二是加快推进南院区建设项目施工进度。计划近期复工，力争6月30日达到竣工验收条件，7月起分步搬迁行政后勤科室、医技科室、门诊及住院病区。三是持续加强县（市）医院能力建设。继续推进库尔勒市第一人民医院争创三级医院；焉耆县人民医院通过“千县工程”项目活动达到三级医院服务能力；其余二级公立医院通过三级医院帮扶、“医疗援疆”对口帮扶等措施，提升整体服务能力和水平。充分利用等级医院评审结果，针对性补齐短板弱项。指导轮台县、且末县、若羌县人民医院和博湖县疾控中心稳妥开展新院区搬迁工作。

（六）促进乡村医疗卫生体系健康发展。一是持续深化医共体建设。强化医共体党委议事协调能力，建立统一会计核算、预算管理、成本和绩效管理、资产管理、会计监督等制度；建立以县带乡、以乡带村的帮扶机制，促进县域医共体优质医疗资源下沉，实施一乡一策动态精准帮扶措施，基层设立名医工作室达到60%，力争80%的县市达到自治区紧密型县域医共体评判标准。二是强化基层服务能力建设。推进库尔勒市基层卫生健康综合试验区建设，建成一批慢性病一体化门诊，开展慢病医防融合和全程健康管理。常态化开展“优质服务基层行”和社区医院建设三年行动，逐步拓展基层医疗卫生服务供给，全州90%的基层医疗机构达到国家服务能力标准，新增1家社区卫生服务中心达到社区医院标准。

感谢您对医疗保障事业的支持和关心。

主管领导：于庆龙

职务：州医疗保障局党组成员、副局长

联系电话：2276165

承办人：马莉

职务：州医疗保障局办公室干部

联系电话：2276986

                                               巴音郭楞蒙古自治州医疗保障局

                                                           2024年5月24日