政府信息公开

巴音郭楞蒙古自治州医疗保障局曝光违法违规使用医保基金典型案例

今年，巴州医疗保障局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年6月-7月，巴州医疗保障局检查组协同第三方监管团队对巴州部分定点医药机构进行抽查检查。初步发现涉嫌违反医保相关规定以及欺诈骗保问题。具体案例如下：

一、库尔勒市建设街道龙山社区卫生服务站

巴州医疗保障局检查组在现场检查过程中发现库尔勒市建设街道龙山社区卫生服务站理疗登记本医患双签字笔迹高度一致，且理疗登记本记录的每日理疗工作量同医生配备数量严重不符，经深入核查了解到，该院为了获取更高的诊疗收益，通过编造理疗项目处方以及理疗登记本将就诊患者“静脉输液”虚假串换成“中医理疗推拿”和“手指点穴”进行医保结算，其行为属主观故意骗取医保基金行为。目前该医疗机构已被解除服务协议，相关案件线索移交库尔勒市医疗保障局予以行政立案，同时移交司法机关。

二、且末县华夏医院

巴州医疗保障局检查组对且末县华夏医院进行现场检查过程中发现且末县华夏医院存在床位费、推拿治疗超标准收费；碳酸钙D3、滋肾育胎丸超量开药；将前牙美容修复术（进口材料）、牙面光洁术（特殊材料）、充填体抛光术、牙面光洁术、牙面光洁术后抛光、牙体水晶瓷、玻璃复合体缺损粘接修复术等非医保支付的美容项目纳入医保结算等违规违法问题，涉及金额24038元。目前已追回违规费用24038元，该医疗机构相关案件线索已移交且末县医疗保障局予以行政立案。

三、国药新疆库尔勒医药有限责任公司专业药房和硕县分店

一是超范围用药。将肾炎康复片、百令胶囊、祖卡木颗粒、氨加黄敏胶囊、尿毒清颗粒等药品纳入糖尿病慢病病种结算范围使用医保统筹基金结算；将阿卡波糖片、百令胶囊、氯雷他定糖浆、云南白药、左甲状腺素钠片、消糜栓、尿毒清颗粒、维生素B2等药品纳入高血压慢性病病种结算范围使用医保统筹基金结算；将头孢呋辛酯片、多糖复合物胶囊、荜铃胃痛颗粒等药品纳入冠心病慢性病病种结算范围使用医保统筹基金结算。二是超量开药。六味地黄丸、甲钴胺片、碳酸钙D3等药品违反相关规定超量开药。共涉及违规基金23425.87元。目前已追回违规基金23425.87元，对该店已予以暂停服务协议。

四、新疆康宁医药连锁有限责任公司库尔勒第一百零四分店。

巴州医疗保障局在开展专项检查工作中发现新疆康宁医药连锁有限责任公司库尔勒第一百零四分店存在超范围用药问题。将利格列汀片、左甲状腺素钠片、瑞格列奈片等药品纳入高血压慢性病病种结算范围使用医保基金进行结算，涉及违规基金2215.79元。目前已追回违规基金2215.79元，对该店已予以暂停服务协议。

五、新疆康宁医药连锁有限责任公司焉耆县安达商厦康宁大药房

巴州医疗保障局在开展专项检查工作中发现新疆康宁医药连锁有限责任公司焉耆县安达商厦康宁大药房存在超范围用药问题。将甲钴胺胶囊、爱维心口服液、复方丹参滴丸等药品纳入高血压慢性病病种结算范围使用医保统筹基金结算；将硝苯地平控释片、复方甘草酸苷片等药品纳入糖尿病慢病病种结算范围使用医保统筹基金结算，共涉及违规基金6252.39元。目前已追回违规基金6252.39元，对该店已予以暂停服务协议。

六、新疆康宁医药连锁有限责任公司尉犁第二百零四分店

巴州医疗保障局在开展专项检查工作中发现新疆康宁医药连锁有限责任公司尉犁第二百零四分店存在超范围用药问题。将爱维心口服液等药品纳入高血压慢性病病种结算范围使用医保统筹基金结算；将硝苯地平控释片等药品纳入冠心病慢性病病种结算范围使用医保统筹基金结算，共涉及违规基金2562.95元。目前已追回违规基金2562.95元，对该店已予以暂停服务协议。

七、新疆普济堂医药零售连锁有限公司焉耆县第一百九十四分店

巴州医疗保障局在开展专项检查工作中发现新疆普济堂医药零售连锁有限公司焉耆县第一百九十四分店存在超范围用药问题。将骨化三醇胶丸、通心络胶囊、芪参益气滴丸、甜梦口服液、盐酸二甲双胍片等药品纳入高血压慢性病病种结算范围使用医保统筹基金结算；将苯磺酸氨氯地平片纳入糖尿病慢病病种结算范围使用医保统筹基金结算，共涉及违规基金18948.44元。目前已追回违规基金18948.44元，对该店已予以暂停服务协议。

巴州医疗保障局

2024年10月15日