《自治州推进医疗保险基金监管制度体系
改革实施方案》的解读
根据《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）文件精神，按照国家、自治区“全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线”的要求，我局在深入调查研究和充分论证的基础上，起草了《自治州推进医疗保险基金监管制度体系改革实施方案》。现解读如下：
一、《实施方案》起草背景及依据。
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次做出重要指示和批示。
2019年底，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）。其中，健全严密有力的基金监管机制是重要的改革任务之一。
2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）；
2021年1月11日，新疆维吾尔自治区人民政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）。对2025年医疗保障基金监管制度体系改革总体目标作出顶层设计，提出加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。
巴州党委、人民政府高度重视医疗保障工作。自医保局成立以来，始终把加强基金监管、维护基金安全作为首要政治任务，持续加强医保范围内医疗服务行为和医疗费用的监督管理，严肃查处医保基金使用中的违法违规行为，构建起打击欺诈骗保的高压态势。
但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。为此，巴州医疗保障局根据国务院及自治区的文件精神，通过深入研讨调研，结合我州实际，研究起草了《自治州推进医疗保险基金监管制度体系改革实施方案》，经巴州人民政府同意，印发全州贯彻执行。
二、《实施方案》主要内容
根据国务院《指导意见》及自治区《实施意见》总体内容，我州《实施方案》紧扣一个目标、三方责任、六项制度、五重保障的医保基金监管制度体系改革总体框架，搭建了未来5年全州医疗保障基金监管制度体系改革的“四梁八柱”，在贯彻中央顶层设计的基础上，结合《实施意见》进行改革创新。《实施方案》共5个部分内容。
第一部分，总体要求。包括3个方面：
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，构建基金监管全领域、全流程的基金安全防控机制。
（二）全面贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持完善法治、依法监管，政府主导、社会共治，改革创新、协同高效，惩戒失信、激励诚信的基本原则，加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，促进我州医疗保障制度持续健康发展。
（三）主要目标。提出到2025年，基本建成我州医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，构建专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种监管形式并举，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。
二部分，明确监管责任。包括3条措施：
一是加强党的领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，推动党建与业务工作深度融合。二是强化监管责任，各县市人民政府要落实属地管理责任，各相关部门要履行监管职责，健全医保基金监督管理机制体制，充分发挥政府在基金监管方面的主导作用。三是推进行业自律，引导和支持医疗卫生机构制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务，促进行业规范和自律约束。
第三部分，推进监管制度体系改革。包括6条措施：
一是建立健全监督检查制度，建立健全日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确各级、各部门检查职责。二是全面建立智能监控制度，依托自治区医疗保障信息平台和医保智能监控系统，强化事前提醒、事中检查、事后监管，加强大数据应用和远程实时监控。三是完善举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，及时兑现奖励，保障举报人信息安全。四是建立信用管理制度，对守信主体提供便捷服务、减免检查稽核频次等激励措施，对失信主体增加检查稽核频次、采取限制性惩戒措施。五是建立综合监管制度，完善多部门参与的综合监管、协同执法工作机制，加强信息共享和互联互通，完善打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。六是完善社会监督制度，常态化向社会公开医疗服务收费标准、药品（医用耗材）价格等信息，建立违法违规案件曝光制度。
第四部分，完善保障措施。包括5条措施：
一是强化医保基金监管法治及规范保障，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其自治区配套办法，不断完善定点医药机构协议管理制度。二是加强医保基金监管能力建设，加强医保基金监管执法队伍建设，提高监管水平。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，加强工作衔接，提升监管效能。三是综合运用司法、行政、协议、医疗保障信用评价体系和信息披露制度等手段，依法严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。四是统筹推进相关医疗保障制度改革，落实医保待遇和医保经办服务两个清单制度，严格执行基本支付范围和标准，规范经办服务流程。深化医保支付方式改革，加强基金运行风险预警。五是协同推进医药服务体系改革，加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理和公立医院绩效评价制度，规范诊疗行为。
第五部分，工作要求。从加强组织领导、建立工作机制、做好宣传引导3个方面，对推进医保基金监管制度体系改革提出工作保障要求。
三、《实施方案》出台意义
《实施方案》对医保基金监管工作作出了周密规划和明确部署，是巴州未来一个时期内医保基金监管工作的根本遵循。《实施方案》出台，既是当前加强基金监管、尽快扭转基金监管宽松软局面的迫切需要，更是着眼长远、建立长效机制、实现常抓不懈的有效路径，将有力推动我州实现“到2025年，基本建成我州医保基金监管制度体系、责任体系和保障体系，构建专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种监管形式并举，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化。”的目标。
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