政府信息公开

关于印发《巴州城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

各县市医疗保障局、州直各定点医药机构：
    《巴州城乡居民基本医疗保险实施办法》已经自治州人民政府第5次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。


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巴州城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条根据《社会保险法》、《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（新政办发〔2016〕93号）、《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》（新医保〔2021〕75号）精神，结合巴州实际，制定本办法。

第二条以建立统一的城乡居民基本医疗保险制度为目标，按照“六统一”要求（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理），建立运行机制更加完善、医疗保障更加公平、管理服务更加规范、资源利用更加有效的城乡居民医保制度。

第三条城乡居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应；

（三）坚持互助共济，城乡居民个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持权利和义务相统一，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；

（五）坚持以收定支、收支平衡、略有结余。

第四条各级医疗保障部门是城乡居民基本医疗保险工作的主管部门，按照分级管理的原则行使城乡居民基本医疗保险管理职能，具体负责制定城乡居民基本医疗保险发展规划及相关政策，基金监督管理运行、队伍建设和培训、规范和监管定点医疗机构服务行为等工作。州医疗保障部门负责对各县（市）城乡居民基本医疗保险业务进行指导、管理和监督检查。

第五条各级医疗保障经办机构承担属地定点医药机构医疗行为、医药服务的协议管理、政策执行及培训、按月清算，异地就医零星报销以及基金预决算等工作。

第六条各级编制管理、发展改革、教育、公安、民政、财政、卫健、市场监管、乡村振兴、审计、税务等有关部门按照各自职能，协助做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

第七条各县（市）人民政府负责辖区内城乡居民基本医疗保险组织参保和基金筹集工作，乡镇人民政府、街道办事处具体负责辖区内城乡居民基本医疗保险的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。

第八条城乡居民基本医疗保险按照“统一标准、统一运行、风险调剂”原则实行州级统筹。

统一标准即在全州范围内统一筹资政策、待遇水平，经办规程和信息系统。

风险调剂即建立州级风险调剂金制度，风险调剂金按当年保费收入的3%从统筹基金中提取，规模保持在当年统筹基金总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取，以加强基金对抵御突发事件抵抗能力（如自然灾害及大规模疫情），确保基金安全和制度运行平稳。

第九条坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，以政府购买的方式将城乡居民大病保险委托商业保险机构承办。

第二章参保范围

第十条城乡居民基本医疗保险参保缴费范围为：除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。包括：具有新疆维吾尔自治区户籍或居住证且未参加职工基本医疗保险的人员；自治州境内大中专高等院校、中等职业学校、中小学校、特殊教育学校在校学生以及托幼机构在园幼儿；新生儿。

第十一条按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险，但在校生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民基本医疗保险；居民以乡镇（街道）、村（社区）为单位参加城乡居民基本医疗保险。

第十二条在自治州取得居住证的常住人口，未在原籍参加城乡居民基本医疗保险的，可在居住地参加城乡居民基本医疗保险。

第三章基金筹集

第十三条城乡居民基本医疗保险费用筹集实行个人缴费和政府补贴相结合，建立政府和个人合理分担、可持续的筹资动态调整机制。城乡居民基本医疗保险个人缴费标准和财政补贴标准每年由医疗保障、财政、税务部门确定。

第十四条城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政缴费统一标准。

对困难群众给予分类资助参保。特困人员（含孤儿）给予全额资助，低保对象给予定额资助。过渡期内，对乡村振兴部门认定的困难人员给予不同标准的资助。自治州根据自治区相关政策提出本地区定额资助标准，每年征缴期前公布。

第四章参保程序及办理

第十五条城乡居民参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。每年9月1日至12月31日为下一年度参保集中缴费期，城乡居民在集中缴费期内足额缴费后，次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十六条以乡镇（街道）、村（社区）为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）持户口簿、身份证复印件到居住地所在乡镇（街道）、村（社区）劳动保障站（所）申报登记，填写登记表；

（二）乡镇（街道）、村（社区）劳动保障站（所）对申报材料进行审核，办理参保登记并将参保明细信息及时推送给税务部门。个人缴费部分通过银行卡代扣、税务手机APP、柜面直缴等方式缴纳城乡居民基本医疗保险费。

第十七条以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）在校生参加城乡居民基本医疗保险，由各学校统一组织，医疗保障经办机构要简化参保登记手续，缴费由家长通过税务部门提供的多种方式缴纳基本医疗保险费；

（二）在村（社区）已办理参保登记，并缴纳了城乡居民基本医疗保险费的在校生不再另行办理；

第十八条民政部门要健全特困人员、低保对象等低收入人口台账，乡村振兴部门要健全返贫致贫人口、监测人口台账，定期推送至医保信息系统，确保动态全覆盖，应保尽保。

第十九条新生儿自出生之日起3个月内按规定办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳基本医疗保险费，自出生之日起享受医保待遇。

第五章基本医疗保险就医管理和医疗待遇

第二十条城乡居民基本医疗保险实行定点医药机构协议管理，建立健全定点医药机构动态准入退出和考核评价机制。

第二十一条定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制，不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人。要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民，严格规范医疗行为。

第二十二条城乡居民就医，应持《中华人民共和国社会保障卡》、医保电子凭证、有效身份证件作为就医的凭证。

第二十三条城乡居民基本医疗保险执行统一的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目目录》。

第二十四条城乡居民在定点医疗机构发生符合规定的普通门诊、门诊特殊慢性病、门诊大病、特殊药品“双通道”管理和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。

（一）普通门诊。城乡居民门诊就医发生符合规定的医疗费用，按比例由城乡居民医疗保险基金支付，其中：村级定点医疗机构的单次门诊费用统筹支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为25元；乡镇、社区定点医疗机构的单次门诊统筹支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为35元；普通门诊实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为500元（单次门诊最高支付限额含一般诊疗费）。

（二）门诊特殊慢性病。城乡居民门诊特殊慢性病病种包括17种：糖尿病（1型、2型）、高血压（2级及以上）、脑血管意外后遗症、肺源性心脏病、肝硬化、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、血友病、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病、耐药性肺结核。

城乡居民门诊特殊慢性病，不设置起付线，实行年限额管理。一级定点医疗机构（包括社区街道卫生服务中心、站）统筹基金支付比例为90%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为40%。脑血管意外后遗症、肺源性心脏病、类风湿关节炎、癫痫、结核病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、艾滋病九种门诊特殊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为1920元；糖尿病（1型、2型）、高血压（2级及以上）、肝硬化、风湿性心脏病、冠心病、精神病、血友病七种门诊特殊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为3000元。耐药性肺结核年度内统筹基金最高支付限额为10万元。限额标准费用累计进入城乡居民基本医疗保险最高支付限额。门诊特殊慢性病病种如有新增，参照标准执行。

参保人员患多种门诊特殊慢性病（含2种及以上），设置年度最高支付限额5000元。

（三）门诊大病。城乡居民门诊大病病种分为4种：各类恶性肿瘤（白血病）、肾功能衰竭（透析）、器官移植后的抗排异治疗、苯丙酮尿症。

门诊大病不设置起付线，发生符合规定的医疗费用，按照城乡居民基本医疗保险最高支付限额执行，统筹支付比例为70%，限额标准费用累计进入城乡居民基本医疗保险最高支付限额。

对克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由城乡居民基本医疗保险资金予以支付。

（四）特殊药品“双通道”管理。符合国家、自治区规定纳入特殊药品“双通道”管理的由城乡居民基本医疗保险统筹基金按规定支付。

（五）住院。城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，按规定标准支付。在一个统筹年度内，城乡居民在不同等级定点医疗机构分别住院的，执行不同等级定点医疗机构起付标准。

1.住院起付线标准：在乡镇卫生院住院（含社区卫生服务中心）、一级定点医疗机构（含未定等级的民营医院）住院，起付线100元、起付线以上费用政策范围内按90%比例支付。

2.在二级定点医疗机构住院，起付线260元，起付线以上费用政策范围内按80%比例支付。

3.在州内三级定点医疗机构住院，起付线500元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付。

4.在自治区级、疆外定点医疗机构住院，起付线600元，起付线以上费用政策范围内按50%比例支付。

（六）城乡居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内（以入院时间为准），基本医疗保险最高支付限额为10万元。

第二十五条参保居民在定点医疗机构因急诊在门诊进行检查治疗并办理了住院手续，住院前24小时内的门诊急诊相关医疗费用纳入本次住院医疗费中，按规定进行报销。

第二十六条参保居民因探亲、旅游等原因，在外地因急诊住院发生的住院医疗费用，按统筹区内同级定点医疗机构统筹基金支付比例下浮5%报销。

第二十七条州内二级定点医疗机构因医疗技术水平、诊断治疗设备限制无法确诊或治疗的（危重患者），由医疗机构按逐级转诊的原则向上级医疗机构出具转诊意见，办理转诊手续。因病情确需转诊转院至州域外上级医疗机构的，由自治州确定的州外转诊医院按规定办理逐级转诊手续。

州域内未按规定办理转诊转院手续至三级医疗机构就诊的，统筹基金支付比例按三级医疗机构支付比例下降20%。州域外未按规定办理转诊转院手续发生的住院医疗费用，不分就医定点医疗机构等级，统筹基金支付比例按自治区级、疆外定点医疗机构住院支付比例下降20%。

第二十八条已办理异地安置手续的参保人员在选定的异地定点医疗机构住院治疗，可以持卡与定点医疗机构直接结算。未能进行直接结算发生的住院医疗费，回参保地零星报销。发生的门诊特殊慢性病、门诊大病以及纳入特殊药品“双通道”管理的费用回参保地报销，按本统筹区相应级别的定点医疗机构统筹基金支付比例予以支付。

第二十九条符合国家计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，顺产300元、剖宫产1200元，实行定额包干支付，在定点医疗机构实行即时结算。孕产妇因重症并发症救治发生的政策范围内住院医疗费用按照医疗机构相应等级的比例予以支付。

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第六章医疗费用结算管理

第三十一条城乡居民在定点医药机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人自付；统筹基金承担的部分，由发生费用的定点医药机构先行垫付，再由定点医药机构与所属地医疗保障经办机构结算。

第三十二条各县（市）医疗保障经办机构每月与定点医药机构清算医疗费用。

第三十三条各县（市）医疗保障经办机构与定点医疗机构结算医疗费用按照自治州基本医疗保险统筹基金“总量预算、定额控制、弹性决算”方案结算。

第七章城乡居民大病保险

第三十四条从年度城乡居民基本医疗保险统筹基金中按一定比例提取，用于开展城乡居民大病保险。大病保险基金提取比例根据我州经济社会发展水平、城乡居民医保基金运行情况以及大病保险保障水平等因素适时调整，具体标准由州医疗保障局、财政局提出报州人民政府审定。

第三十五条城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，城乡居民个人不缴费。

第三十六条城乡居民门诊特殊慢性病、门诊大病、特殊药品“双通道”管理以及住院所发生的费用由城乡居民基本医疗保险按政策给予报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过大病起付线标准的，按照大病保险待遇支付。大病保险起付标准原则上不高于本地区居民上年度人均可支配收入的50%。目前大病保险的起付线标准为1.5万元，支付比例为：1.5万元—5万元（含5万元）按60%的比例报销；5万元—8万元（含8万元）按65%的比例报销；8万元—12万元（含12万元）按75%的比例报销；12万元以上按80%的比例报销，不设最高支付限额。符合国家、自治区给予倾斜政策的困难群体，大病保险起付线降低50%，分段报销比例在原有基础上提高5%。

第三十七条通过政府招投标方式确定，委托商业保险机构承办我州城乡居民大病保险。

第八章信息系统

第三十八条建立统一的城乡居民医保信息系统，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助同步结算；建立和完善国家异地就医结算平台。

第三十九条各级医疗保障经办机构之间，医保经办机构与定点医药机构、金融机构和商业保险机构之间联网对接，确保高效运行。

第四十条建立健全城乡居民医保监控系统，实现智能审核和实时监控。

第四十一条各级医疗保障经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等经办业务。

第九章监督管理

第四十二条城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十三条城乡居民基本医疗保险基金执行统一的医疗保障基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第四十四条医疗保障经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费用的结算给付、基金的会计核算等工作。

第四十五条医疗保障部门负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查；审核医疗保障经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案后报财政部门。

第四十六条财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户核算。审计部门依法负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第四十七条城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险，由医疗保障部门负责统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政、乡村振兴等部门负责做好相应农村低收入人口身份认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门协同做好费款征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。

第四十八条城乡居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期向社会公布，接受社会监督。

第四十九条当年城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时，由城乡居民基本医疗保险基金历年结余基金承担，仍不足以解决时，由县（市）人民政府按参保人数承担。

第十章附则

第五十条城乡居民基本医疗保险违规行为及处理办法按照国家、自治区及自治州相关规定执行。

第五十一条本办法与国家、自治区及自治州医疗保险有关规定不一致时，按照国家及自治区规定执行。

第五十二条本办法由巴州医疗保障局负责解释。

第五十三条本办法自下发之日起实施。有效期2022年6月21日至2027年6月20日。

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