一、机构基本概况、公共服务职能
巴州人民医院成立于1954年,前身是1937年苏联援建的新疆省立第八医院,是自治州直属唯一一家集医疗、教学、科研、预防、保健等职能于一体的三级甲等综合性医院。医院占地6.1万平方米,建筑面积23.8万平方米,编制床位1400张。拥有超高端双源CT,3.0T核磁共振机,全飞秒激光手术系统,血管造影机,体外循环人工心肺机,直线加速器,高端心脏彩超等万元设备1843件套。
医院坚定“十年树木、百年树人”的理念,坚持实施名医、名科、名院战略。现有在职职工2307人,其中高级职称专业技术人员334人,硕士研究生163人,享受国务院特殊津贴专家2人,荣获“中国好医生”1人、“全国五一劳动奖章”1人、自治区突出贡献优秀专家1人、自治州优秀专家17人。2022年服务门急诊病人101.8万人次,出院病人5.3万人次,手术1.5万例,三、四级手术占比55.4%,床位使用率82.3%,平均住院日8天。
医院目前是自治区级区域医疗中心建设单位、自治区血管相关疾病临床医学研究中心建设单位,学科种类齐全,技术力量雄厚,着力打造成区域疑难危重症诊治基地、科研成果转化基地、医疗人才培养基地、常见病多发病诊治示范基地、健康管理示范基地。现有神经内科专业被确定为国家级临床重点专科建设项目,心血管内科、妇科、儿科、重症医学科、麻醉科、临床护理、感染科、神经内科、风湿病、医学影像、急诊医学科、呼吸内科、肾病科、康复医学科、普通外科15个专业被确定为自治区临床重点专科。绝大部分科室的技术代表了本地区的实力和水平。先后被授予高级卒中中心、中国胸痛中心、中国房颤中心、国家心血管病中心高血压专病医联体—巴州分中心、第四批特高发疾病国家级专家服务基地—巴州站、巴州危重孕产妇救治中心、新生儿救治中心等。
医院先后立项科研项目230项,荣获科技进步奖国家级1项、自治区级6项、自治州级72项,实用新型专利40项。发表论文1613篇,其中SCI科研论文12篇。是自治区博士后科研工作站与创新实践基地、自治区临床研究中心、科普教育基地、省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验室—巴州分中心,是自治区急诊专科护士培训基地,是国家级临床药师和住院医师规范化培训基地,是新疆医科大学、石河子大学医学院、湖北医药大学、甘肃医学院等院校的教学医院。
近七十年励精图治,医院先后荣获全国百佳医院、全国卫生系统先进集体、自治区精神文明单位等荣誉,始终坚持“遵医道、崇医德、精医术”的院训,始终倡导“医者仁心、敬畏生命、患者至上、服务人民”的医院宗旨,大力弘扬“团结和谐、拼搏实干、创新卓越、仁爱奉献”的医院精神,以更加广阔的视野,更加开放的姿态,更加执着的努力,更加高昂的激情,全心全意为各族人民群众的健康服务。
二、机构科室分布、人员标识、标识导引
机构科室分布、人员标识、标识导引详见附件1。
三、机构的服务内容、重点学科及医疗技术准入、服务流程及需知等
根据《关于确定2012、2013年自治区临床重点专科建设项目医院的通知》(新卫医发<2014>30号)、《关于确定2016年自治区临床重点专科建设项目医院的通知》(新卫医发<2016>56号)、《关于公布自治区级临床重点专科名单的通知》(新卫医函<2023>81号),巴州人民医院医院重点学科分别为:“心血管内科、妇科、儿科、临床护理、重症医学、麻醉科、感染病专业、神经内科、风湿病、肾病科、医学影像、急诊医学、呼吸内科、康复医学、普通外科。”
医疗技术准入、服务流程及需知等详见附件3。
四、涉及公共卫生、疾病应急处置等相关服务流程信息
涉及公共卫生、疾病应急处置等相关服务流程信息详见附件3。
五、医保、价格、收费等服务信息
一是在门诊收费大厅、住院结算处、有关业务科室走廊墙面等显著位置,采用电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、公示牌、价目表价目本等方式公示常用医疗服务项目、药品、医用耗材的价格;价格发生变动时,及时调整公示内容。
二是为患者提供多种形式的医药费用查询服务。患者可在自助查询机、病房护士站、住院结算处等查询各项费用。
三是所有门诊业务办理窗口为就诊患者提供医疗发票、项目费用清单和医保结算单。
四是所有门诊自助智慧设备均可查询患者待缴费明细、已缴费用清单和药品项目价格。
五是巴州人民医院微信公众号可查询患者线上缴费、退费明细及药品项目价格。
六是门诊业务办理窗口及门诊自助智慧设备均开通现金、银行卡、微信、支付宝等多渠道缴费及退费方式。
七是向社会公布“先诊疗后付费”政策内容,巴州范围内农村户籍、低保人员、建档立卡人员、三无人员,均可享受先诊疗后付费政策。
八是巴州人民医院大病、慢性病申办流程请见附件2。
六、健康科普宣传教育相关信息
巴州人民医院于2022年9月5日被评为2021年至2025年第一批自治区科普教育基地,于2023年8月7日被评为优秀自治区科普教育基地,全院各临床医技科室根据专业特色定期开展科普义诊、健康教育、主题科普活动。
办公电话:0996-2016087。
科普信息化建设工作目前以微信公众号、抖音平台、融媒体中心《健康之声》科普平台为主。同时根据科普教育基地工作计划,同步开展科普进校园健康宣传活动、科普作品评比大赛、科普义诊活动、科普讲座等。
七、招标采购信息
巴州人民医院涉及招标采购的各类公示公告信息,根据上级财政主管部门规定,在指定信息平台上进行发布,其他平台发布的信息不具有法律效力。
八、行风廉政建设情况
一是制定《巴州人民医院履行全面从严治党主体责任清单》、《巴州人民医院2023年党风廉政建设和反腐败工作实施方案》,明确25项具体内容及工作措施。组织召开2023年党风廉政建设和反腐败工作部署会议、2023年上半年全面从严治党专题会议,班子成员汇报履行一岗双责情况,全面分析医院党风廉政建设面临的新形势、新任务,签订《2023年巴州人民医院党风廉政建设和反腐败工作目标责任书》35份。
二是对全院52个科室办公用房使用情况开展监督检查,对设备采购过程、招聘资料审核及考试等开展监督25次,开展重要节点、节日期间重点监督检查20余次,日常监督检70余次,督促党员干部职工严守政治纪律,廉洁从医。对党委会、院长办公会落实情况进行督办,确保各项决策落实落地。坚持纪严于法、纪在法前,坚持抓早抓小、防微杜渐,充分发挥谈话预防、教育警醒作用,自开展不正之风和腐败问题整治以来,对门诊窗口、各诊室工作人员工作作风、劳动纪律开展监督检查8次,发现问题9条,院周会通报3次。
三是组织召开医疗设备、医用耗材供应商廉洁座谈会,新提拔干部家庭助廉座谈会,廉政警示教育中心参观学习活动,举办廉政教育书画展活动。组织中心组专题学习党纪党规5次,领导班子成员带头讲廉政党课9次,制作廉政宣传教育短视频2部,面向全院征集廉洁微故事2篇。今年以来共开展节前警示教育5次,通报典型案例17次,观看警示教育片10次,发送廉洁提醒短信1364条,组织全院党员干部职工线上开展党风党纪党规知识测试1次。上报全院干部职工医药领域腐败问题集中整治自查自纠表2250份,公布《自治区和巴州医药领域腐败问题集中整治主动缴款账户》,对主动上缴人员争取宽大处理。
九、咨询及投诉方式
巴州人民医院对外公开的咨询和投诉方式如下:
一是纪检监察方面:
投诉举报电话为:0996 - 2093319
来访来信地址为:库尔勒市人民东路41号巴州人民医院1号楼23楼纪检监察室。
受理内容为:关于违反政治纪律、中央八项规定精神、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律以及违法等方面的举报和反映。其他不属于纪检监察室受理范围的信访问题,将按规定移交有关科室认真处理。
二是医患关系方面:
咨询投诉电话为:0996 - 2030860
投诉地址为:巴州人民医院体检中心楼6楼。
同时在医院公共区域醒目处、电梯内、病房内张贴投诉二维码,患者如有意见建议可通过网络扫码进行投诉反映。
三是以上受理时间为:(法定节假日除外)
冬季:上午10:00-14:00;下午15:30—19:30
夏季:上午10:00-14:00;下午16:00—20:00
附件1:机构科室分布、人员标识、标识导引
2:大病、慢性病申办流程
3:医疗质量安全核心制度
巴州人民医院
2023年9月25日
附件1:
巴州人民医院机构科室分布、人员标识、标识导引
巴州人民医院各临床科室分布情况指引 |
|
科室名称 |
楼栋号 / 楼层 |
门诊部 |
1-1 |
医疗美容科 |
1-1 |
口腔科 |
1-5 |
内镜中心 |
1-7 |
消化胃肠内科 |
1-8 |
消化肝胆内科 |
1-9 |
呼吸与危重症医学科一科 |
1-10 |
呼吸与危重症医学科二科 |
1-11 |
呼吸与危重症医学科监护病区 |
1-12 |
血液病科 |
1-13 |
眼科 |
1-14 |
疼痛科 |
1-15 |
不孕症科 |
1-16 |
肛肠科 |
1-17 |
皮肤科 |
1-18 |
介入科 |
1-19 |
耳鼻喉科 |
1-20 |
重症医学科 |
2-2 |
介入手术室 |
2-2 |
手术室 |
2-3、4 |
麻醉科 |
2-3、4 |
放疗科 |
3-1 |
临床营养科 |
3-3 |
妇科 |
3-3 |
胸心外科·甲乳外科 |
3-4 |
普外二科(胃肠、后腹膜肿瘤、小儿科、烧伤整形) |
3-5 |
普外一科(肝胆、胰脾、血管、甲状腺、乳腺、腹壁疝) |
3-6 |
脊柱外科 |
3-7 |
关节外科 |
3-8 |
康复医学科 |
5-1 |
神经内科一病区 |
5-2 |
泌尿外科 |
5-3 |
神经外科 |
5-4 |
神经内科二病区 |
5-5 |
肾病科·风湿免疫科 |
5-6 |
心血管内科一病区 |
5-7 |
心血管内科二病区 |
5-8 |
急诊医学科 |
6-1 |
高血压科 |
6-11 |
内分泌科 |
6-12 |
临床心理科 |
6-13 |
全科医学科 |
6-14 |
肿瘤内科 |
6-15 |
创伤修复外科 |
6-16 |
老年病科 |
6-17 |
干部保健科 |
6-17 |
中医科 |
6-18 |
儿科 |
6-20 |
新生儿科 |
6-22 |
产科 |
6-23 |
感染性疾病科 |
感染楼 |
体检中心 |
体检楼 |
功能科 |
1-2 |
超声科 |
1-2 |
医学检验科 |
1-6 |
药学部 |
1-21 |
输血科 |
2-3 |
病理科 |
6-4 |
CT磁共振科 |
医技楼负一层 |
放射科 |
体检中心负一层 |
附件2:
附件3:
医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度
一、首诊负责制度
二、三级医师查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度
(一)定义
指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)首诊负责制度
1. 第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室,首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等,对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住留观室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人,必须收住入院治疗。首诊医师应对患者去向或转归进行登记备查。
2. 对已接诊的非本科疾病患者,首诊医师应详细询问病史,进行必要的体格检查,认真书写门诊病历后,耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。
3. 对已接诊的诊断尚未明确的患者,首诊医师应在写好病历、做好检查后,请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者,收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者,按转院制度执行。
4. 如遇危重患者需抢救时,首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任,参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班,并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人,首诊医师首先对病人进行一般抢救,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。被邀请的医师,应立即赶到现场,明确为本科疾病后应接过病人按首诊医师的责任进行抢救,不得推诿,不得擅自离去。
5. 首诊医师抢救急危重症患者,在病情稳定之前原则上不得转院。危重症患者如需检查、住院或转科者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者,应由主治医师及以上人员或二线医师亲自查看患者,决定是否可以转院。对于需要转院而病情允许转院的患者,应告知患者或其法定代理人,要先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均做好交代和妥善安排。
6. 对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人,首诊医师应积极抢救病人,同时报告上级医师或科主任,并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或医疗、护理总值班人员,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前,首诊医师应负责到底,不得以任何理由推诿和拖延抢救。
7. 对群发病例或者成批伤员,首诊医师首先实行必要的抢救,及时通知医务科或行政、医疗、护理总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
8. 各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位,严禁在患者及家属面前争执、推诿。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故,按医院有关规定追究当事人责任。
二、三级医师查房制度
(一)定义
指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二)三级医师查房制度
1. 医院实行科主任领导下的三个不同级别(即一级、二级、三级)的医师查房制度。三级医师可以为正(副)主任医师但不限于正(副)主任医师,二级医师可以为主治医师但不限于主治医师,一级医师可以为住院医师但不限于住院医师。三个不同级别的医师包括但不限于:主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师、科主任-副主任医师(代主治)-住院医师,原则上可采取高职人员代行低职人员职责方法,遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
2. 上级医师查房时,应当有下级医师及护理人员参加。查房前医护人员要做好准备工作,如病历、影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。必要时事前查阅有关文献资料,以提高查房质量。
3. 查房时,主管医师简要汇报病例、当前病情,并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析,并明确下一步诊疗意见。
4. 急危重症患者,入院24小时内要有上级医师查房;一般患者入院后,三级医师首次查房不得超过入院72小时。
5. 上级医师查房记录可由上级医师亲自书写,也可由下级医师书写后,查房医师审核、修改后签字。
6. 三级医师查房规定。
(1)查房频次:
a.科主任每周至少组织一次疑难危重或特殊患者查房。科室每周应有一次科主任大查房或科主任委托的主任(副主任)医师大查房,查房之前相关主管医师应做好查房准备,并做好有关记录。要求全科医师必须参加。
b.三级医师,每周查房至少2次。
c.二级医师,每周至少查房3次,病危患者入院当天、病重患者入院次日、一般患者入院48h内完成首次查房记录。
d.一级医师,工作日每天至少查房2次,休息日每天至少查房1次,也可由值班医师代查。对于急、危、重症等特殊患者,适当增加查房频次。
e.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
f. 手术前、出院时应有上级医师查房同意手术或出院的查房意见记录。
g. 凡住院超过三个工作日以上(不含第三日)的病人必须有三级医师查房记录,危重病人入院当日有科主任或上级医师查房记录。
(2)三级医师查房规定:应由二级医师、一级医师、进修医师、规培医师、实习医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例,重点是审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划;决定重大手术、特殊检查治疗,新的治疗方案;决定邀请院外会诊和院内会诊;抽查病历和医嘱及其他医疗文件书写质量,发现缺陷及时改正,指导实践;利用典型、特殊病例进行必要的教学;分析病例,讲解有关重点疾病的新进展;听取医师、护士对医疗、护理的意见,提出解决问题的办法或建议以提高管理水平。
(3)二级医师查房规定:应有一级医师和进修医师、规培医师、实习医师及责任护士参加。对所管患者分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定;对新入院、诊断不明或治疗效果不好的患者,应进行重点检查与讨论,查明原因;对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房,提出切实可行的处理措施,必要时进行夜查房;疑难或特殊病例应及时向上级医师汇报;负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。检查医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,及时纠正;注意听取医护人员和患者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议;协助科主任或上级医师决定患者出院、转科、转院等问题;协助护士长做好病房管理。
(4)一级医师查房规定:对危重、疑难、待诊断、新入院及术后患者进行重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理并及时向上级医师汇报;负责检查、指导和修改进修医师、规培医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等;向进修医师、规培医师、实习医师讲授诊断要点、治疗原则、疗效判定,分析检查、检验报告结果,提出进一步检查或治疗意见;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查和治疗意见;检查当日医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱;了解患者饮食及生活情况,主动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。
7. 节假日查房:节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房,值班住院医师每天要进行病房巡视,注意观察危重患者的病情变化,及时与上级医师保持联系。
8. 查房时,各级人员应合理站位,查房医师在患者右侧,以便体检;主管医师(主治或住院医师、进修生、实习生)站在查房医师对面,医嘱记录者位于查房医师的外侧,其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位,不得乱倚乱靠。
9. 查房时应严肃认真,全部参加人员应关闭手机或调为静音,任何人不得相互私语或做小动作,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通,以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出,以保证查房秩序。
10. 院领导以及职能部门负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。
11. 护理、药师查房。护理部、临床药学室应当制定护理、药师查房计划,查房重点突出,具有专业特点,要围绕新技术、新项目开展,要注重总结经验教训,通过查房,持续改进护理、药事管理水平。
三、会诊制度
(一)凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、涉及其它学科或专业的病例,须及时申请会诊。
(二)会诊医师须做到:
1. 详细阅读病历,充分了解患者病情,亲自诊查患者,提出需要补充和完善的必要检查;
2. 会诊医师须详细规范书写会诊记录,提出具体诊疗意见和治疗方案。会诊记录包括邀请会诊科室患者情况、邀请会诊理由及拟需会诊解决的问题;会诊医师书写查看患者询问的病史、具体查体所见、会诊诊断、会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等;
3. 必须充分尊重患者的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者授权代理人,并履行签字手续;
4. 对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及时请本科上级医师指导或协助会诊;
5. 会诊过程中要严格执行诊疗规范;
6. 严禁医师不亲自诊查患者,电话会诊。
(三)院内会诊:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通))、院内多学科会诊、急诊会诊。
1. 科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,主管医师均可提请科内会诊。会诊由诊疗组组长或科主任召集本科人员参加,与会人员共同商定诊疗意见,主管医师报告病历并分析诊疗情况,同时完整、准确、详细地做好会诊记录。
2. 科间会诊
门诊会诊:根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者的症状、体征、既往病史、初步诊断、会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属于本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
病房会诊(普通):住院病人所患疾病涉及其他科室范围时,可由主治及以上技术职称医师提出会诊申请。会诊请求医师应将简要病史、体检、必要的辅助检查结果,以及初步诊断、会诊目的与要求认真填写在电子会诊申请单上,并发给受邀会诊科室。受邀会诊科室接到电子会诊申请单后,按请求会诊科室要求根据患者病情选派熟悉本专业理论及技术操作,有一定临床经验,责任心强,态度认真的主治医师及以上职称医师在24小时内完成会诊,否则,会诊请求医师要进行联系和催促。会诊时,会诊请求医师应陪同进行,以便随时介绍患者基本情况和诊疗过程,并清晰、准确表明会诊目的、会诊要求,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对受邀会诊医师的尊重。受邀会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊申请单中。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗并提出具体意见,供申请会诊科室参考。会诊完成后,会诊请求医师应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录,对未执行的会诊意见或建议在病程记录中注明理由。
3. 院内多学科会诊
对危重、疑难、特殊病例或涉及多学科需院内多科室(三个及以上)会诊的,必须先行科室内讨论,明确会诊理由和会诊目的后,科室方可向医务科提出申请。申请会诊科室应至少提前1天将病史摘要、会诊目的及邀请会诊科室报医务科。医务科确定会诊时间,并通知有关科室人员。参加全院会诊原则上由科室负责人参加,如科室负责人确有特殊原因不能参加者需选派科内副主任医师及以上职称者参加。会诊由申请科室的科主任主持,医务科负责人参加,必要时请业务副院长参加。会诊时由主管医师报告病史后展开讨论,专家各自发表意见,相互交流,最后由主持人进行总结,统一认识,做出结论,主管医师进行全程记录并将摘要记入病程中。会诊结束后主管医师认真执行会诊所确定的诊疗方案。
4. 急诊会诊
凡本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人,由主管医师或主治医师提出急会诊申请,同时上报本科室上级医师同意,并在申请单上注明“急”字,电话通知受邀会诊科室前来会诊。受邀会诊医师应在10分钟内迅速到达申请科室现场进行会诊,特殊情况下,会诊医师一时无法在10分钟内到达现场时,可在电话中先进行病情交流,随后再到现场会诊。如遇疑难或复杂病例,应立即请上级医师指导或协助会诊,及时出具诊疗意见。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。会诊时,申请医师必须在场,提供必要的病史及相关辅助检查结果,以供会诊医师参考,确定诊断和处理方案,并决定是否需转科或另行会诊。请求会诊过程中,抢救治疗工作应该继续积极进行,不得迟疑。
(四)院外(或远程)会诊
院外(或远程)会诊包括邀请外院(或远程)会诊和外出(或远程)会诊。
1. 邀请外院(或远程)会诊
凡属于本院技术设备条件不能解决的诊断治疗问题、疑难病例或患者要求等原因,均可邀请外院专家来院会诊或远程会诊。会诊前应向患者说明会诊目的、会诊费用等情况,征得患者同意,经科室主任同意后,报医务科批准(突发灾害性事件医疗除外);当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。
邀请外院(或远程)会诊时,需向邀请医院发出书面会诊邀请函。内容应当至少包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,并加盖医务科公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。第一次来院会诊专家,必须提供执业医师资格证书及执业医师证复印件,以后可不用提供;会诊专家证件复印件及邀请手续,申请科室和医务科各存一份。
邀请外院(或远程)会诊时,需提前准备如下资料:病历摘要,各项检验检查及影像报告单,各种影像片、病理片。其中,远程会诊时间确定后,医务科及时通知主管医师,携带必要的检查资料,准时到达远程会诊室,做好会诊准备。
邀请外院(或远程)会诊时,先由主管医师汇报病史,回答专家提问,可结合临床进行咨询讨论。必要时请患者参与。会诊意见可由会诊专家自行书写,或由主管医师代为记录然后请专家审核签字,存入病历中。
主管医师参考专家的会诊意见,结合本院实际和患者病情发展,确定选择实施具体的诊治方案。按要求记录整理会诊资料及意见并归入病案中保存。
有下列情形之一的,不得提出(远程)会诊邀请:
会诊邀请超出本院诊疗科目或者超出本院执业范围的;本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
2.外出(或远程)会诊
医师外出(或远程)会诊是指医师经医院批准,为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医生外出会诊根据《关于修订院外会诊管理办法的通知》文件精神执行。医师远程会诊根据《关于修订巴州人民医院远程会诊制度的通知》文件精神执行。
(五)违规会诊
假急会诊:全院通报;
越级会诊:全院通报,对由此所发生的诊疗过失,由当事人和科主任承担;
延时会诊:全院通报,对由此所发生的诊疗过失,由当事人承担。
4. 不请会诊:由此所造成的误(漏)诊(治),由主管医师及上级医师承担责任。
四、分级护理制度
1. 特级护理
指征:
① 病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
重症监护患者;
② 各种复杂或者大手术后的患者;
③ 严重创伤或大面积烧伤的患者;
④ 其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
护理要求:
①严密观察患者病情变化,监测生命体征;
②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
③根据医嘱,准确测量出入量;
④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
⑤保持患者的舒适和功能体位;
⑥实施床旁交接班。
2. 一级护理
指征:
① 病情趋向稳定的重症患者;
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
④ 生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
护理要求:
①每小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
⑤提供护理相关的健康指导。
3. 二级护理
指征:
① 病情稳定,仍需卧床的患者;
② 生活部分自理的患者。
护理要求:
①每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
⑤提供护理相关的健康教育。
4. 三级护理
指征:
① 生活完全自理且病情稳定的患者;
② 生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求:
①每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④提供护理相关的健康教育。
五、值班和交接班制度
(一)行政总值班制度
1. 行政总值班由院务部统一安排,行政职能后勤服务科室中层干部轮流担任总值班,院领导及院长指定人员带班。
2. 行政总值班必须经过培训考核后方可上岗,根据个人值班情况,随时更换、调整不能胜任总值班工作的人员。
行政总值班负责联系、协调处理非上班时间公务活动,主要是:
(1)处理院内行政、后勤、保卫等方面事宜。
(2)承办上级指示,通知及其他急办事项。
(3)接待来访人员。
(4)负责接待处理投诉事宜。
3. 行政总值班要尽职尽责,处理和解决好值班期间发生的上述问题,不得推诿、拖延。
4. 处理事务期间,协办部门和人员不得以任何理由推诿或拒办;对于重大问题要及时向带班领导和主管院领导汇报;对于必须由有关科室解决的,但可以缓办的问题,在次日上午通知有关科室办理,做到事事有处理结果。
5. 总值班不受理科室各岗位值班人员职责范围内可以解决的问题,不进行非重要性事务联络(比如科室未事先联系电工班或维修班,而让总值班联系)。当科室确有工作困难时,总值班应给予协助。对总值班保障人员不按时到位,擅离职守者次日要通知所在科室及综合办,按照规定给予处理。
6. 总值班按序轮值,值班时间执行医院规定。若因公或请假外出,值班人员应及时向综合办报告,填写《巴州人民医院值班委托书》,无特殊原因,不得随意换班。
7. 严格遵守请示汇报制度,值班时间内发生重大工伤、交通事故、大批中毒或特定传染病等,在负责组织、协调、联系抢救的同时应立即报告带班院领导,重大紧急情况可直接向主要领导报告。对紧急的重大手术、医疗事故以及高级干部和外宾入院、死亡等应及时通知有关部门并向院领导汇报。
8. 联系医院中层干部时因手机关机、不接听电话等无法联系到的,应有记录,必要时向综合办反映。
(二)医疗总值班制度
1. 值班人员
医疗总值班值班人员由各临床科室主任、副主任担任,医务科负责统一排班。
2. 值班时间及地点
工作日夏季为当日13:30-16:00及19:30至次日09:30,冬季为当日14:00-16:00及19:30至次日10:00,节假日为24小时。值班地点在医院指定地点。
3. 工作职责与要求
(1)工作职责
1)值班人员应尽心尽责做好值班工作,必须做到坚守岗位,保证通讯畅通,认真按值班表做好交接班工作。
2)值班人员值班时需与行政、护理总值班配合,遇敏感事件、敏感人物须及时请示、报告当日带班领导,必要时可直接向主要领导汇报。
3)值班人员每晚在规定时间与行政总值班、护理总值班等巡视查房,抽查各科室医师值班情况,发现问题及时处理。
4)值班期间,遇有院内疑难、危重症患者抢救,值班人员立即前往现场组织会诊或抢救,确保医疗安全。
5)遇有突发公共事件,值班人员应立即通知有关科室做好抢救、会诊、辅助检查、收住院等准备工作;报告带班领导、医务科主任,请示处理意见;第一时间赶到现场,参与组织协调,必要时组织医疗救援队伍到院外参加抢救。
6)值班人员在值班期间若临时遇有特殊情况需离开医院时,必须请参加总值班的人员进行代班,填写值班委托书,不允许请没有值班经验的其他人员代替,因出差、病休等不能值班时应自寻调换对象并填写《医疗总值班值班委托书》报医务科备案。
7)如因对口支援、外出进修等离院3个月以上,应将OA请假审批单打印报医务科备案,此期间不再安排值班。
(2)要求
1)各值班人员按照《两周工作安排》按时前往指定地点参加总值班交接会。
2)加强重要节点的值班报告制度,特殊时期每天在规定的时间向相关部门报送当天值班情况,有事报事,无事报平安,坚决防止瞒报、漏报、缓报和错报。
3)医疗总值班人员的值班费参照行政总值班标准执行。
(三)护理总值班制度
1. 护理总值班由全院护士长(除怀孕7月至产后1年外)轮流承担,护理部统一排班。如遇特殊情况当日值班人员不能值班时,须向护理部提出书面申请,由护理部酌情调整值班人员。任何人不得私自换班、脱班,否则按医院综合管理实施细则,扣绩效500元。
2. 每日护理总值班按照质量检查登记表进行查房;值班时发生重要事件需及时向护理部主任报告,并做好详细记录。次日上午11点前将质量检查结果统一送护理部。总值班记录要妥善保存,非值班人员不得查看和抄写记录。
3. 查房内容包括:值班护士在岗、仪表、病区环境、危重患者护理措施落实、各项制度与操作规程执行、护理记录等情况。
4. 如遇个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守岗位者,查房护士长要对当事者进行批评教育,同时为值班护士解决护理疑难问题,给予业务上的指导,确保护理安全。
5. 参加医院安全大检查。
6. 值班者按时参加医院交班会。
7. 护理部定期反馈查房结果,并分析、总结,提出整改措施,持续改进工作。
(四)医师值班与交接班制度
1. 定义:指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
2. 各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位,履行职责,严禁擅离职守,以确保医疗工作连续有效地进行。
3. 值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师、规培医师不得独立承担值班任务,若确因科室工作需要,规培医师取得执业资格后经所在科室带教、考核合格,科主任认可同意报主管副院长审批后方可独立值班。在职轮转医师取得执业资格后必须经所在科室带教、考核合格,科主任认可同意后方可独立值班。对口帮扶医师经医务科考核合格后,可按本院执业医师管理参与值班。
4. 医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者,调换双方必须协调清楚,并经科主任同意后在《医师排班表》上注明方可换班,并向医务科做好备案。
5. 值班医师应提前10分钟接班,并接受各级医师交给的医疗工作,接班后全面巡视病人,对急危重和四级手术患者手术当日必须床头交接班,并认真在医师交接班本中做好病情记录,由交班人员和接班人员共同签字确认。
6. 各科医师在下班前应将新入院患者情况,危重患者的病情及处理事项,手术患者情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本,并做好口头交班。下一班接班医师未到时,上一班交班医师不得离开岗位。
7. 值班医师负责各项临时性医疗处置,急危重症患者的观察、治疗和抢救,急会诊,急诊入院患者的检诊与处理,参加急诊手术,书写病历及各项医疗文书,同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师(技师)应做好本专业所负责之各项检查、检验工作(如X光、CT、MRI、各种血液检查等),以保证配合临床诊疗抢救需要。
8. 值班期间严格执行24小时三线医师制,一线值班医师夜间必须在值班室休息,当护理人员有事报告时,应立即前往巡视和处理,不得下达口头医嘱,一线值班医师不得参与择期手术,若因专业需要必须参加时,应有同资质医师接替值班并在岗,告知当班护士后方可参加;一线值班医师严格执行逐级请示报告制度,对危重患者及时请示上级医师,必要时请相关科室会诊。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时,必须向二线医师和值班护士说明去向及联系方式,以保证联络,完成任务后及时返回。二线值班医师接到通知后必须在10分钟内到岗;三线值班医师可在院外听班。
9. 各级值班医师必须保证值班时间内通讯工具畅通有效,随叫随到。否则延误抢救诊疗,将予以严肃处理。
10. 值班医师在交班前,要认真完成书面交接班记录,重点记录新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定、急危重患者、当日手术患者及侵入性操作患者、病情发生变化患者、有当日检查、检验危急值的患者及其他需要提醒值班医师注意观察的患者。科主任应定期检查医师交接班记录本,科室应长期妥善保存。
11. 病区每日晨会集体交接班一次,病区全体医护人员参加。一线值班医师要汇报新收(含转入)患者数量及病情概要,包括简要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断等;新收危重患者主要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过、病情转归、注意事项、死亡患者的死亡原因及死亡诊断等;原有危重患者的病情变化、处理经过、转归、注意事项等;原有普通患者的特殊情况;围手术期患者情况,含术后患者、当天拟手术患者情况等。值班医师要向经治医师交接危重患者情况及尚待处理的工作及其他需要说明的事项。重点情况应向上级医师特别说明。二线值班医师对一线值班医师交班内容进行补充或更正,简要分析危重患者病情。科主任根据交接班情况,予以点评和布置工作。
12. 临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作,结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。
13. 药学部、医学检验科、放射科、超声科、功能科等临床辅助科室,须根据情况安排好值班,坚守岗位,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好记录。
(五)护士交接班工作制度
1. 值班护士必须坚守岗位,履行职责,保证各项护理工作准确及时地进行。
2. 交班前值班护士应完成本班的各项工作,写好护理记录和交班记录,处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备(如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等,方便夜班工作)。
3. 交班前护士长应检查医嘱执行情况及危重患者护理记录,做到床边交接,重点交接危重患者、新入院患者和手术患者,并安排护理工作。
4. 接班护士提前上岗,当面清点器械、物品及药品数量做好交接登记,接班后出现问题由接班者负责。
5. 床旁交班时重点查看病危、病重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的生命体征、输液情况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况,交班者认真交班,接班者听取交接者信息并查看患者,若发现患者病情治疗不相符时,立即询问,交班后出现问题由接班者负责。
6. 交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
7. 早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价,评价前一日护理措施的效果,提出当日护理工作重点及注意事项;针对交接班中发现的问题,提出改进措施,达到持续改进的目的。护士长不定期就交班内容进行提问。
六、疑难病例讨论制度
(一)定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
(二)疑难病例讨论制度
1. 疑难病例讨论适用于以下情况:门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院三天未确定诊断者、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效;病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协作抢救的病例;涉及重大疑难手术的病例;涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者;非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、住院期间有医疗纠纷倾向以及非疗程原因导致住院超过30天的患者;其它需要讨论的病例。
2. 疑难病例讨论应由科室或医务科组织开展讨论,讨论原则上应由科主任主持(其因公出差期间,由其指定科室负责人承担主持职责),全科人员参加,必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
3. 讨论前由主管医师将相关医疗资料收集完备,提前将病历资料整理提交给参加讨论人员;讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过,提出讨论目的及意见;主治医师、副主任医师应详细分析病情,提出开展本次讨论的关键难点疑点等问题;参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,并确定进一步诊疗方案。讨论内容记录在《疑难病例讨论记录本》,主持人审核签字。主管医师应于当天书写疑难病例讨论后的病程记录,对本次疑难病例讨论作出总结和提出下一步诊疗方案,经上级医师审签。
4. 疑难病例讨论记录本内容应包括:患者基本信息,讨论时间、地点、参加人(其他科室人员应注明学科、职称)、主持人、记录人,讨论过程中各发言人发言要点,讨论结论(主要是指后续诊疗方案),主持人审核签字。
5. 如科室讨论后诊断仍不明确,需提请医务科组织全院性会诊进行讨论,或征得患者家属同意后邀请院外专家进行远程会诊、来院会诊;特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加。
七、急危重患者抢救制度
(一)定义
指为控制病情、挽救生命,对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。
(二)急危重患者抢救制度
1. 急危重症患者范围。包括但不限于病情危重,不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害的患者;生命体征不稳定并有恶化倾向等。
(1)患者急性起病,诊断未明,根据其症状的诊疗流程,必须立即处置,否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。
(2)患者急性起病,诊断明确,根据诊疗规范,必须立即处置,否则可能延误最佳治疗时机或危及生命,如有明确治疗时间窗的疾病。
(3)患者生命体征不稳定并有恶化倾向。
(4)出现检验或检查结果危急值,必须紧急处置的患者。
(5)患者出现其他预计可能出现严重后果,必须紧急处置的病情。
2. 危重患者的抢救工作,一般由科主任或主任(或副主任)医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主任(或副主任)医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或主任(或副主任)医师。特殊患者或需多学科协同抢救的患者,必要时由医务科、护理部或医疗副院长等组织抢救,并指定主持抢救人员。参加多学科抢救患者的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于患者抢救,对无故拒绝或拖延会诊邀请,而延误抢救工作的,医院将追究责任医师的责任。
3. 遇到急性呼衰、心衰、肝衰、脑功能衰竭,休克、威胁生命的复合伤及干部保健对象的疑难病症等。经本科室副高以上医师及科室主任确定为本科室处理有一定困难的,可请各科室主任、副主任以及副高级以上专家会诊。工作日上班期间,向医务科报告,由医务科联系相关专家会诊;夜间及节假日期间,向医疗总值班报告,由医疗总值班联系相关专家会诊;若医疗总值班不能协调的,联系医务科主任、主管副院长或值班院领导。
4. 群体性事件、突发事件或特殊人群的急危重症患者,除积极进行抢救以外,要执行特殊情况报告制度,工作时间应向医务科或安保科报告,非工作时间向医院总值班报告,必要时报告当地卫生计生部门和公安部门。
5. 因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病人及形迹可疑的病人,除应积极进行抢救工作外,同时应向医务科、医患关系科、安保科汇报,必要时报告公安部门。
6. 对急危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,要求抢救记录及时全面。
7. 参加急危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救医师的指挥及医嘱;但对抢救患者有益的合理建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者。不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场,但需做好抢救的后勤保障工作。
8. 参加抢救的护理人员应在护士长指导下,执行主持抢救医师的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品名称和剂量后执行,所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃用,防止发生差错事故。各种抢救药品,器械用后应及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用。
9. 对于病情危重患者要填写病危(病重)通知单,医师要及时、认真地向患者家属讲明病情及预后,取得家属的配合并签字。病危通知单要一式两份,一份放入病历中,一份交患者家属。
10. 医院建立抢救资源配置与紧急调配的机制,确保各单元抢救设备和药品可用。抢救工作期间,药房、医学检验科、放射科或其他检查科室及后勤部门,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或延误,要给予充分的支持和保证。
11. 医院建立绿色通道机制,确保急危重症患者优先救治。
12. 为非本院诊疗范围内的急危重患者转诊时提供必要帮助。
(1)转运前,应完成患者评估,履行告知义务,根据评估结果决定转运方式。转运途中配备可及的生命支持设备。
(2)转运患者要有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。
13. 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历,记录时间应具体到分钟,主持抢救的人员应当审核并签字。
八、术前讨论制度
(一)定义
指以降低手术风险、保障手术安全为目的,在患者手术实施前,医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
(二)术前讨论制度
1. 除以抢救生命为目的的急诊手术外,所有住院患者手术必须实施术前讨论,术者必须参加,一级手术讨论记录在病程中,二级及以上手术应单独书写术前讨论记录,特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
2. 术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论,病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持,必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的,应当邀请相关科室参与讨论,或事先完成相关学科的会诊。
3. 各临床科室根据临床医师技术能力、手术级别、手术难度及患者病情将术前讨论的范围划分为手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论及多学科讨论等。主管医师应做好汇报病情和有关材料准备工作。
4. 讨论内容:诊断和诊断依据;手术指征和手术禁忌症;患者全身情况及重要脏器功能评价;术前准备,如特殊检查、用药、耗材、血源等;手术方案;术中可能发生的困难与意外,以及防范措施;麻醉方式、镇痛选择;术后护理、并发症的预防和处理;与患者及家属的沟通情况等。
5. 术前讨论要及时进行,内容由主管医师记录在病程记录中,记录时不另立专页,并在记录时间同行后方适中位置标明“术前讨论记录”。记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及讨论总结性意见等。记录者签名,主持人修改、补充并审签。术前讨论后因病情发生变化暂停手术者,术前应再次进行讨论。
九、死亡病例讨论制度
(一)定义
指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平,对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
(二)死亡病例讨论制度
1. 医疗机构内死亡病例指在医疗机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡的患者或在住院期间发生死亡的患者。门、急诊死亡患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。
2. 凡死亡病例均要求有死亡病例讨论,讨论必须在患者死亡后一周内进行;入院24小时内死亡病例也应讨论;特殊病例,如死因不明、涉及医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等的死亡病例在患者死亡后24小时内进行讨论;尸检病例应在尸检报告出具后一周内再次进行讨论。
3. 死亡病例讨论由科主任主持,参加人员原则上科室全体医护人员参加;特殊病例,如死因不明、涉及医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等,必须由医务科和医患关系科参与,并请院内其他科室专业医师参加;对急危重及疑难死亡病例,必要时由医务科组织院内专家及院领导等有关人员参加。
4. 讨论前主管医师必须完成死亡记录。死亡病例讨论由主管医师汇报患者病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等;主治医师补充诊治过程,分析死因,指出可能存在的问题;其他医务人员分别对诊治过程中的经验和不足进行分析;科主任、主任(或副主任)医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足等进行全面、深入分析,提出改进意见和措施。
5. 死亡病例讨论结束后,主管医师应将讨论情况及时书写在科室专备的《死亡病例讨论记录本》上,由主持人审核签字确认,科室妥善保存。死亡病例讨论结果应当记入病历。
6. 死亡病例讨论内容包括:讨论时间、地点、主持人、诊断、诊治经过、死亡原因、死亡诊断,明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。
7. 临床科室应每季度对死亡讨论病历汇总分析,报送医务科。医务科利用质量管理工具,及时对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。对于短时间内死亡人数超过常态死亡发生趋势的情况应快速启动汇总分析。
十、查对制度
(一)定义
指为防止医疗差错,保障医疗安全,医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)查对制度
1. 临床及相关科室
(1)开具医嘱、处方或进行诊疗操作、治疗时,应当查对患者身份,至少使用两种身份标识,如姓名、年龄、住院号、床号等,禁止以床号作为患者身份确认的唯一标识,并核对处置单信息与腕带、床头、尾卡信息是否一致,确认患者身份,保证对患者实施正确的操作。
(2)处理医嘱时,应查对医嘱开具是否规范,确认无误后执行并签名。有疑问的医嘱必须查清后再执行。有条码标签及扫描仪设备的科室,在执行治疗时进行扫描条码确认。
(3)配置药品时,配置前检查药品名称、剂量和质量,有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕,效期和批号。若存在疑问或不符合要求,不得使用。配置后检查药物性状有无浑浊、絮状、沉淀。
(4)用药时,必须严格执行“三查七对”。其中,“三查”是指给药前、给药中、给药后;“七对”是对姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、方法。
1)凡需做过敏试验的药物,在试验前应详细询问过敏史,试验结果应由执行者和复查者双签名,阴性者方可使用。
2)对患者或家属提出的疑问须澄清后方可执行。
3)药物标签及腕带条码双重核对后给药。
4)抢救时口头医嘱,执行者须复述一遍,无误后方可执行。
5)使用麻醉药品、I类精神药品等特殊药品时,按照有关规定执行。
(5)输血时,输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度,准确核对受血者和血液信息。“三查”即查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。“八对”即对姓名、床号、住院号、血袋(瓶)号(储血号)、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。输血时须注意观察,确保输血安全。
(6)其他诊疗操作时,查对患者身份、诊疗操作项目、部位、用品等。
2. 手术室或介入导管室
(1)接患者时,要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、手术名称及手术部位标识等。
(2)患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室之前,执行手术安全核查制度。
(3)凡涉及体腔或深部组织的手术,器械护士与巡回护士要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
(4)手术取下的标本,应由手术医师与巡回护士核对后,填写病理单送检。
(5)对手术使用的各种体内植入物,应对其标示内容与有效期进行逐一核查。
(6)查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
3. 药学部
(1)调剂处方时,查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
(2)发药时,实行“四查一交代”,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
4. 输血科
(1)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“”双查双签”,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
(2)发血时,要与取血人共同查对姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、交叉配合试验结果、血袋包装(血站名称及其许可证号,献血者的编号或条形码、血型,血液种类和剂量,采血日期及时期,有效期及时间,血袋编号或条形码,存储条件)、血液外观。
5. 医学检验科
(1)采集标本时,查对患者身份、检验目的。
(2)接收标本时,查对科别、姓名、性别、条形码(或联号)、标本数量和质量。
(3)检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及评价标本质量。
(4)检验后,查对目的、结果。
(5)发报告时,查对患者身份。
6. 病理科
(1)收集标本时,查对科室、姓名、性别、条形码(或联号)、标本、固定液。
(2)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(3)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(4)发报告时,查对患者身份。
7. 医学影像科(含心电图、脑电图、CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)
(1)检查时,查对检查项目,姓名、年龄、科室、片号、部位、目的。
(2)治疗时,查对治疗项目,姓名、年龄、科室、部位、条件、时间、角度、剂量。
(3)使用造影剂时,执行药品查对制度。
(4)发报告时,查对患者身份。
8. 理疗科及针灸室
(1)各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
(2)低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
(4)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9. 供应室
(1)回收器械包时,查对器械、器具的名称、规格、数量、清洗质量及功能。
(2)灭菌后物品卸载时,查对包外胶带变色与批量监测是否合格、包外信息(器械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、锅次、包装者)是否齐全,有无湿包情况。
(3)发放器械包时,查对器械包所属科室名称、灭菌有效性及包装情况。灭菌有效性包括器械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、锅次、包装者、包外胶带变色。包装情况包括有无松散、是否清洁。
(4)发放植入物时,还应查对生物监测结果,紧急情况下五类化学指示物合格也可作为提前发放植入物的标志,待生物监测出结果后及时通知使用科室。
十一、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师或护士主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务科、护理部、手术室等相关科室应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
十二、手术分级管理制度
(一)定义
指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。
(二)手术分级管理制度
主要根据手术过程的复杂性、风险性、难易程度和对手术技术的要求,把手术分为四级:(具体可参考卫生部2011年版手术分级目录)。
1. 一级手术:是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
2. 二级手术:是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
3. 三级手术:是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
4. 四级手术:是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
根据国家发布的手术分级目录,建立符合我院实际情况的手术分级参考目录。依据《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定,三级医院重点开展三、四级手术。
(三)手术(操作)医师资质认定
1.根据手术(操作)级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能,组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核,审核合格后授予相应的手术权限。
2. 在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,经治医师可以越级进行手术,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
3.制定医师手术(操作)资质认定和动态管理办法,明确医师手术(操作)资质认定程序、标准。对符合条件的,应由医师提交手术(操作)资格申请,由科室讨论、科主任审批同意后,报医务科审核,医务科审核后交医疗技术临床应用管理领导小组审批。
(四)医师手术(操作)资质管理
医师手术(操作)资质实行动态管理,每2年进行一次授权。医务科负责对医师开展相关级别手术(操作)的情况监测、分析、评价,对每名医师开展手术(操作)情况,包括手术(操作)例数、围手术期死亡情况、并发症和合并症发生情况、非计划重返情况、随访情况、医疗纠纷发生情况等进行评价。对同一类型手术(操作)一年内出现2次及以上技术能力问题造成医疗缺陷或纠纷时,需暂停该医师该类型手术资格,造成严重后果的应降一级手术操作资质,直至取消手术(操作)资格,并在医院备案;重新恢复手术(操作)级别,需个人和科室提出申请,经医院医疗技术临床应用管理领导小组考核后裁定。
(五)手术(操作)医师技术档案
医师开展手术(操作)级别、定期评估授权情况计入医师技术档案。
十三、新技术和新项目准入制度
(一)定义
指为保障患者安全,对于本院首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
(二)新技术和新项目准入管理制度
新技术和新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。
实施者提出书面申请,科室讨论通过,科主任审阅并签字同意后报医务科。
医务科组织医院医疗技术临床应用管理领导小组及医学伦理委员会进行讨论,审议通过后方可立项实施。属于限制临床应用的医疗技术,由医务科按有关规定向卫生计生行政部门备案;禁止开展国家或省禁止临床应用的医疗技术。
新技术和新项目的实施应有保障患者安全措施和风险处置预案。主管医师必须向接受新技术和(或)新项目的患者履行相应的告知义务。
科室新技术和新项目小组密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。过程中所遇到的各种问题,应及时向医疗管理部门反映。
科室每季度向医务科提交评估总结报告,内容要包含新技术核心项目的安全、质量、疗效、经济性等相关指标。医务科进行全程监管。
对不能按期完成的新技术新项目,项目主要完成人更换或其他原因导致新技术和新项目无法继续进行的,项目负责人应向相应管理委员会详细说明原因,由委员会决定暂停或终止。
新技术和新项目按期完成,科室向医疗管理部门提交相关材料,由相关管理委员会组织审批,审批通过后转为常规医疗技术进行管理。
十四、危急值报告制度
1. 临床意义
“危急值”是医技部门(含临床检验科、病理科、医学影像、电生理检查、输血科、内窥镜等)能够准确、及时地为临床医师提供具有诊断意义的检查信息和数据。所谓检查“危急值”即当这种检查结果出现时,说明患者可能正处于危险的边缘状态,此时如果临床医师能及时获得检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,即可能挽救患者生命,否则可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。所以“危急值”是表示危及生命的检查结果,故把这种检查数据称为“危急值”。
2. “危急值”报告程序及注意事项
(1)“危急值”报送方式:医技科室电话通知临床科室及门急诊和体检中心、检验项目在病历窗口中自动弹出、手机短信接收。
(2)住院患者“危急值”报告程序
当出现“危急值”时,在确认有室内质控,仪器设备正常,操作正确,标本采集符合要求,患者病情允许的情况下,尽快进行复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,立即电话通知临床主班护士,并在《检查危急值结果登记本》上详细记录。临床主班护士接到电话后立即通知主管医师(值班医师),主管医师(值班医师)迅速采取相应措施,并详细记录处理方法。
(3)门、急诊患者“危急值”报告程序
①医技科室工作人员接到门诊患者检查单,检查结果如属于“危急值”,应立即通知开申请单门诊医师,门诊医师应立即电话联系患者进行诊治,双方核对信息无误后,登记在“危急值登记本”上,以备检查。
②医技科室工作人员无法通知到门诊医师时,应立即报告门诊部办公室(电话:2039515),由门诊部工作人员报告医师,同时电话通知患者来院进行诊治。医技科室与门诊部、门诊部与门诊医师双方核对报告信息无误后,均应登记在各自的“危急值登记本”上,以备检查。
③医技科室工作人员给急诊科患者做检查时,发现检查项目属于“危急值”且病情危重者,应立即电话报告急诊医学科工作人员,由急诊医学科工作人员到医技科室,将患者护送至急诊医学科进行诊治。医技科室与急诊医学科医师双方核对报告信息无误后,登记在“危急值登记本”,以备检查。
(4)体检中心“危急值”报告程序
医技科室或体检中心检测出“危急值”后,立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后,需立即通知患者速来医院接受紧急诊治,并帮助患者联系合适的医生,医生在了解情况后应先对该患者进行必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并在“危急值登记本”中做好相应记录。
(5)主管医师(门急诊医师)应将对“危急值”报告的处理过程记录到病程中或门急诊病历中。
(6) “危急值”报告必须由检查人员为临床提供咨询服务,临床科室应将危急值指标粘贴在“危急值登记本”首页,以供查阅。
(7)医学检验科、病理科应妥善保留标本以便备查。
(8)医技科室如需新增(调整)危急值,必须:经过临床调研→向医务科申请审核→以医院周会通知形式在全院范围内公开。
3. 质控与考核
(1)医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度,人人掌握“危急值”报告项目、范围和程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察,确保制度落实到位。
(2)医务科通过质量控制的方式每半年对“危急值”报告制度的落实情况进行检查,提出整改措施,落实整改效果。
十五、病历管理制度
(一)定义
指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
(二)病历书写制度
严格按照《病历书写基本规范》(卫医政发(2010)11号)、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发(2016)24号)、《医疗纠纷与处理条例》、《医疗质量安全核心制度》及医院相关规定,客观真实、准确完整、及时规范为所有接诊(复诊、初诊)建立并书写病历,记录诊疗活动全过程。
(三)病历质控制度
1. 病历质量实行三级质控
一级质控(各临床科室住院医师),主要负责个人病历的书写及自查整改;
二级质控(科室医疗质控小组),负责出科前病历质控工作,即病历环节质控;
三级质控(病案室质控医师、医务科、护理部、门诊部)主要负责住院、门诊病案书写质控汇总、分析、反馈并整改;
2. 病历质控标准
国家、省市卫健委、医疗机构制定的病案书写标准;
与医疗文书书写相关的医疗行业标准、诊疗规范和指南、技术管理操作规范;
3. 病历质控内容
病历书写形式、病历书写内涵、病历书写时限等。
(四)病历保管制度
1. 严格执行《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构电子病历应用管理规范》、《医疗事故处理条例》。
2. 凡来医院就诊患者由医院统一进行注册、编号,相关人员要认真核对患者身份证号和门诊病历、住院病历编号建立关联。
3. 门诊病历由患者自行保管、住院病历由医院统一管理。
4. 非手术患者出院3个工作日,手术患者出院3个工作日内归档病历。
5. 病案室在医院规定时间内完成病历的外观质量检查,完成病案的病案首页质控、编码、归档、入库等工作。
6. 门诊病历由患者自行、急诊留观及住院病历由医院负责保管;住院期间病历由科室负责保管,未经批准任何人不得带出医院,因医疗活动或复印等需要将住院病历带离病区时,应由病区制定专人负责携带和保管;患者出院后由所在病区负责在规定时间内将住院病历交病案室统一保存与管理,出院后收到的检验、检查报告单由科室负责及时送病案室。
7. 病区和病案室应严格管理病历,保持病历整洁、完整、排列有序,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历,并按规定做好纸质病历和电子病历信息的安全、内容保密工作。
8. 门诊病历至少保存15 年,住院病历至少保存30年。
十六、抗菌药物分级管理制度
第一条 为加强医院抗菌药物分级管理,促进合理用药,减少细菌耐药,根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《2012年新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)》、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》等相关文件,制定本制度。
第二条 结合医院实际,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三类进行分级管理。
第三条 对经过抗菌药物临床应用培训和考核合格后的医师和药师,授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格。其中非限制使用级抗菌药物的处方权限于执业医师,限制使用级抗菌药物的处方权限于主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师,特殊使用级抗菌药物的处方权限于高级专业技术职务任职资格医师,并经医院药事管理与药物治疗学委员会认定的特殊使用级抗菌药物临床会诊专家会诊同意。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但仅限于1天用量。
第四条 直接使用限制使用级别及以上抗菌药物进行治疗时,原则上应参考以下临床指征。
1.感染病情严重者,包括:
①菌血症、脓毒血症等血行感染,或有休克、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血等合并症的感染;④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等;
⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等;
度烧伤、严重复合伤、多发伤及其他重症感染者;
⑦有混合感染可能的患者。
2.免疫机能低下患者发生感染时,包括:
①接受免疫抑制剂治疗;
②接受抗肿瘤化学疗法;
③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗;
④血WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L;
⑤脾切除后不明原因的发热;
⑥艾滋病;
⑦先天性免疫功能缺陷;
⑧老年患者。
3.致病菌只对限制使用或特殊使用抗菌药物敏感的感染。
第五条 特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程
(一) 特殊使用级抗菌药物临床应用基本原则
1. 临床应用特殊使用级抗菌药物应严格掌握适应症。特殊使用级抗菌药物一般不作为预防性用药,除非MRSA感染高发患者,手术时可用万古霉素。
2. 门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
3. 特殊使用级抗菌药物的选用,原则上应根据病原学检查和药敏试验结果,如结果中有对非限制或限制级抗菌药物敏感,则不建议选用特殊使用级抗菌药物。
4. 紧急情况下需越级使用的,经科主任同意后才能使用。越级使用抗菌药物应当在详细记录用药指征,并应在24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。如需继续使用,须提出会诊申请,会诊专家须在当日会诊审核。
5. 特殊使用级抗菌药物使用标准:必须同时符合下列标准中的第1条+第2条或第1条+第3条,在病历中注明使用理由。
(1)在用药前送病原学标本。
(2)使用特殊使用级抗菌药物应有指征(临床依据或实验室依据)。
(3)结合病例特点及相关科室会诊意见,分析特殊使用级抗菌药物用药指征,并在病历中详细记录。
(二)建立特殊使用级抗菌药物临床使用管理制度
1. 特殊使用级抗菌药物实行会诊制度。临床严格把握特殊使用级抗菌药物使用指证,经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
2. 落实抗菌药物分级管理制度。具有高级专业技术职称任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。会诊专家审核同意后,由已取得特殊使用级抗菌药物处方权限的医师开具处方。
3. 对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时,要按照要求及时填报有关信息。临床药学室定期收集、汇总碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况并进行分析,采取针对性措施,有效控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素耐药。
4. 每月统计“特殊使用级抗菌药物”的使用情况和会诊情况,抽查临床应用合理性,将发现的问题提交医院抗菌药物管理小组,根据情况给予通报及相关处理。
5. 未按照规定申请会诊的;病历中无使用、换药、停药等记录,均按不合理病历对待,具体参照我院《临床合理用药奖惩管理办法》。
6. 须申请会诊的特殊使用级抗菌药物如下:头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素、替考拉宁、卡泊芬净、伏立康唑(注射)、利奈唑胺。
(三)建立特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组
1. 会诊专家名单
陈辉、哈斯也提·司马义、吴文清、张丽丽、袁平、阿依努尔、吉格力、余全明、敖芸、马云玉、吴艳琴、鲍荣华、苗新刚、叶银梅、王涛、张笑颖、才琴格乐、刘涛、杜宪、蔡江霞、王新刚、李欣、韩霞、施郦
2. 会诊专家职责
(1)熟悉有关抗菌药物临床应用的指南和管理规定。
(2)及时参加临床科室特殊使用级抗菌药物会诊并书写会诊记录。
(3)负责特殊使用级抗菌药物临床合理应用的宣教、指导与监督。
第六条 抗菌药物督导、考核办法
(一)药事管理与药物治疗学委员会、药学部及医务科定期开展合理使用抗菌药物的培训与教育,督导本院抗菌药物的合理使用工作;定期对各科室应用抗菌药物进行督导检查,对不合理使用的情况提出纠正与改进意见。
(二)抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
(三)检查考核办法:每月对门诊、急诊处方,住院病历包括外科围手术患者预防性使用抗菌药物情况进行调查。
1.门诊、急诊抗菌药物检查考核要点
(1)抗菌药物处方合理性,包含合法性、规范性和适宜性。应严格按抗菌药物分级管理规定用药。
(2)抗菌药物处方使用比例和动态监测。
2.住院病人抗菌药物检查考核要点
(1)抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超说明书范围使用时是否分析说明理由,并在住院病程中有详细记录。
(2)抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定,当越级使用时,是否按照规定时间使用及履行相应手续,并在病程记录中说明。
(3)抗菌药物联合使用或者局部应用是否有指征,是否有分析,并在病程记录中说明。
(4)使用或更改抗菌药物前是否做病原学监测及药敏试验,并在病程记录中说明;对于无法送检的病例,是否已在病程记录中说明理由。
(四)抗菌药物临床应用管理小组每月对全院抗菌药物临床应用情况进行专项处方点评;每月对特殊使用级抗菌药物会诊情况进行督查;根据处方点评和督查结果进行内部公示,并参照《巴州人民医院合理用药奖惩管理办法》文件有关规定进行处理。
十七、临床用血审核制度
(一)临床用血申请
1. 严格掌握输血适应症
(1)血红蛋白>100g/L和/或红细胞压积>0.3,可不输注.除外心肺功能重度障碍、新生儿和老年患者。
(2)血红蛋白60-100g/L和/或红细胞压积0.18-0.30,综合评估各项因素可考虑输注。
(3)血红蛋白<60g/L和/或红细胞压积<0.18,推荐输注。
(4)对于活动性出血患者,由临床医生根据出血情况及止血效果决定。
2. 履行知情同意程序
(1)决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗知情同意书》上签字后存入病历。
(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治,应由经治医师将《输血治疗知情同意书》报医疗总值班或医务科签字批准,并置入病历。
3. 用血申请
任何情况下输血,均需填写《临床输血申请单》。由经治医师逐项填写,由主治医师以上人员核准签字,连同受血者血样送交输血科进行备血。
(二)临床用血量审批及权限
1. 预计单次用血量在800毫升以内,由主治医师以上人员提出申请,上级医师审核签字。
2. 单次用血量在800毫升~1600毫升的,由主治医师以上人员提出申请,上级医师签字,科室主任审批签字。
3. 单次用血量超过1600毫升的,由主治医师以上人员提出申请,科室主任审核签字,报医务科审批备案。
4. 急诊抢救用血由值班医生申请,在场最高职称医师审核签字,并在病历中详细记录。
(三)标本及血液取送
必须由医护人员送输血标本、领取血液并核对签字,不得由患者或家属送输血标本或领取血液。
(四)血液发放与签收
1. 配血合格后,由医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病历号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液品种、采血日期、有效期,储存条件、外观等准确无误时,双方共同签字后方可发出。
2. 凡血袋有下列情形之一者,一律不得发出:
(1)标签破损;
(2)血袋有破损、漏血;
(3)血液中有明显凝块;
(4)血浆呈乳糜状或暗灰色;
(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;
(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;
(7)红细胞层呈紫红色;
(8)过期或其他须查证的情况。
3. 血液发出后不准退回。
(五)输血前查对
1. 两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损、渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血。
2. 两名医护人员带病历共同到患者床旁核对:患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床号、血型等,确认与配血报告相符,对神志清醒的患者要核对姓名,对神志不清的患者或儿童患者应得到家属证实确定无误后,用符合标准的输血器进行输血。
3. 取回的血应尽快输用,不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。
(六)患者在输血过程中,医务人员应密切观察有无输血反应,若有异常立即采取措施,及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。同时,立即通知输血科,填写“输血不良反应回报单”,将剩余血液返还输血科保存,输血科每月统计上报医务科备案。
(七)及时书写临床输血过程记录和输血后评价,存于病历中。
输血科依据输血病历质控标准每月抽查临床输血病历,对不合格或有缺陷病历报至医务科,在院周会上通报或处罚。
(八)特殊情况下,紧急输注配合性输血制品审批管理操作规程
1. 在紧急情况下,输血是唯一治疗手段,无其他治疗可以代替时。
2. 当无同型血液供给;RH阴性血液患者无同型血液供给;病人抗体筛选试验为阳性并且无配合性血液供给时,需要启动非同型输注血液流程并且填写《输注配合性血制品审批表》,详细告知患者、近亲属或委托人使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊并签署《稀有血型患者输注配合性血制品同意书》。
3. 当遇到患者昏迷也无家属输血治疗同意书无法签署时,临床科室主治医生提出申请(详细描述病人的症状),经临床科室主任签字,输血科主任同意,总值班签署《稀有血型患者输注配合性血制品同意书》。
4. 输血后详细完整记录输血治疗病程录,评价输血疗效。
5. 《输注配合性血制品审批表》一式两份,一份入病历保存,一份输血科保存。
十八、信息安全管理制度
(一)定义
指按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求,对患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
(二)信息安全管理制度
主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人。
建立医疗信息访问授权管理制度和流程,医疗信息的访问包括借阅、编辑、修改、访问、查询等接触患者诊疗信息的行为。
(1)医院的纸质诊疗信息和医疗信息系统用户权限采用职能部门统一管理、统一授权的原则,根据业务工作需要设置业务科室权限范围。对新入职、下乡、支援、进修、规培、转岗、退休人员实行权限动态管理。授权操作人员应严格根据授权审批进行授权,禁止私自变更授权范围。
(2)信息网络中心建立医院工作人员操作权限授权管理制度和流程,并与接触患者诊疗信息的员工签订患者诊疗信息安全保密责任书。医院应与医疗信息系统的软件公司签订保密协议。
(3)医院信息管理系统应使用有效的操作人员身份识别方式,使用用户名密码登录的,应采用强密码登录规则,有条件的可使用数字认证方式。医务人员应妥善保管自己的用户名密码或数字身份登录的Ukey(个人证书),不得泄露、丢失与外借。医务科、护理部、药学部等相关职能部门应加强医务人员身份登录管理,严禁使用他人用户名密码或Ukey(个人证书)登录系统,确保患者诊疗信息的安全。
(4)医务科、护理部、药学部等相关职能部门建立患者诊疗信息生成过程各环节的安全保护制度,防止诊疗过程中产生的患者诊疗信息的丢失和泄露。
(5)医务科、护理部、药学部等相关职能部门定期对系统操作权限进行查核,发现授权错误或未及时终止的授权问题及时纠正。
建立患者诊疗信息全流程管理制度,确保患者诊疗信息管理全流程的时效性、真实性、连续性、完整性、准确性、稳定性、安全性和可溯源性。
(1)医务工作人员应客观、真实、准确、及时、完整记录患者诊疗信息,对输入计算机的数据时效性、真实性、连续性、完整性、准确性负责,不得随意增减或删除有效数据。
(2)医务科、护理部、药学部等相关职能部门建立患者诊疗信息创建、修改、归档等操作授权制度,确保患者诊疗信息可追溯性,严禁对后台原始数据进行修改。
(3)信息网络中心负责对医疗信息系统产生的患者诊疗信息的存储、备份、安全防护等,健全技术设施、数据安全管理制度和应急预案,确保信息的可恢复性、患者诊疗信息的完整性、稳定性和可溯源性。
医务科应当建立患者诊疗信息安全保护制度和信息再利用的审批流程,明确医务人员使用患者诊疗信息权限和授权部门。医务人员应当遵循合法、依规、正当、必要的原则,不得擅自出售患者信息,不得未经批准擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
(1)建立健全对院内医务工作人员因科研、教学、学术交流等对患者诊疗信息的复制的审批制度和流程,明确脱敏范围。
(2)建立健全公安、监察、法院、审计、保险等机构对患者诊疗信息的调用的审批制度和流程,明确脱敏范围。
(3)建立健全患者诊疗信息向社会团体、AI智能诊断代理机构、院外数据平台、卫生行政部门附属机构等以各种形式提供或上传的审批制度和流程,明确脱敏范围。
(4)其他非卫生行政部门之外的患者诊疗数据的复制、上报、上传均应纳入数据再利用的制度和流程,明确脱敏范围。
(5)建立健全医疗设备工作站和从事医疗业务的计算机和带有存储功能的其他设备报废处置前的患者诊疗数据处理制度和流程。
(6)任何人不得未经批准擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
(7)任何人不得擅自出售患者信息。
医院信息管理系统应当实行信息安全等级保护和用户使用权限划分,明确授权部门及具体实施部门权限,并建立权限动态调整机制。定期开展患者诊疗信息安全自查工作,不断提升患者诊疗信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。要建立患者诊疗信息系统安全事故责任追究机制,在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。
(1)建立患者诊疗信息安全定期检查机制,患者信息安全管理小组定期检查各项制度落实情况和信息安全保护情况。
(2)建立患者诊疗信息系统安全事故责任追究机制。
(3)在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时,应当立即采取补救措施,按照规定向有关部门报告。
医院应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制,制定应急预案。
(1)医院每年进行不少于一次的信息安全风险评估。对在医疗流程中可能产生的信息泄露、丢失、毁损的环节的不安全因素采取有效措施,提高信息保护能力。
(2)信息网络中心围绕医疗数据的安全保护,设定专职岗位,培养技术人才,建立健全各项运维制度。至少每年对医疗数据中心的安全措施进行技术评估,采取有效措施,确保患者诊疗数据的安全。
(3)医院应有充分的预算保障数据中心的安全架构、设备、环境、供电等处于有效状态。
(4)医院应建立患者诊疗信息安全事故应急预案。
严格执行十八项核心制度是保障医疗质量和医疗安全的底线,医务科将加大日常巡查力度,检查中凡发现严重违反核心制度的行为,根据情节轻重医务科给予责任人500~1000元处罚,责任科室主任给予200~500元处罚,造成严重后果的责任人给予待岗、转岗处理,该科室主任给予诫勉谈话或提请党委会建议免职处理。